第二节　异位妊娠

凡受精卵着床发育于子宫腔正常着床部位以外者，称为“异位妊娠”。按孕卵着床部位的不同，可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宫颈妊娠、子宫残角妊娠等。异位妊娠不是中医学病名，根据其临床表现，则散见于“妊娠腹痛”、"胎动不安　"、“症瘕”等病之中。由于在异位妊娠中，输卵管妊娠占95％以上，故本节以介绍输卵管妊娠为主。

限于输卵管的解剖、组织结构特点，孕卵发育到六周以上时，迟早必然会发生输卵管妊娠破裂或流产，造成急性腹内出血，严重危及妇女的生命。过去，手术是本病的根治方法，到五十年代末期以来，国内采取中西结合，以中药为主的非手术治法取得了显著成绩。

【病因病机提要】

现代医学认为，本病是因输卵管道被阻或孕卵行动迟缓，孕卵未达子宫腔内正常着床部位而已具备着床能力时，植入输卵管某一部分而发育，导致输卵管妊娠。

具体原因有如下几点：

1、慢性输卵管炎:炎症使输卵管粘膜粘连，管腔变窄，影响孕卵的正常移行。

2、输卵管发育不良或畸形：发育不良者，其壁之肌纤维分育差， 内膜纤毛缺乏，减弱了输送孕卵的功能。发育畸形者，输卵管较细长弯曲或呈螺旋状，或管壁有憩室等，使孕卵不能适时到达宫腔。

3、输卵管子宫内膜异位症：可异位于输卵管间质部，管腔变窄阻塞，阻碍孕卵的输送。

4、盆腔内肿瘤压迫或牵引：可使输卵管移位变形，阻碍孕卵通过。

5、孕卵外游：其移行时间长，不能适时到达子宫腔。

6、输卵管结扎后再通：由于结扎部位狭窄，影响孕卵输送。

中医学对本病的病机认识，目前尚未完善，仍在探讨之中，但根据其临床表现和中医及西医治疗的效果来看，其病因病机主要可归纳为如下几条：

一、情志过极，气郁伤肝，肝郁气结，血运受阻，气滞血瘀，经脉阻遏，冲任欠通，精气不能通达于胞宫，发而为病。

二、经期产后，冲任空乏，湿热毒邪乘虚侵染，损伤冲任，以致气滞血瘀，经脉阻遏，精气不能通达于胞宫，发而为病。

三、禀赋亏欠，先天肾气不足，以致冲任不畅，精气不能通达于胞宫，发而为病。

【辩证施治】

本病未破损之前，当属少腹血瘀，为症积之证；破损以后，当属少腹蓄血，甚至出现气血暴脱，阴阳离决之危候，因而病属妇科之急症、危症。

本病在病史上往往有长期不孕，继而有短期停经史（约六周左右），尿妊娠试验多为阳性，在流产或破损之前，除有妊娠表现外，一般无明显症状。部分患者在下腹一侧有隐痛，双合诊子宫稍胀大变软，与停经月份不符，可能发现一侧附件处有软性包块，稍有压痛。破损时，患者突感下腹一侧出现剧烈撕裂样疼痛，出血量较多时，有肛门坠胀和排便感，随后，阴道不规则下血。由于腹腔内急性出血和剧烈腹痛，可出现晕厥与休克。检查时，下腹部有明显的压痛反跳痛，出血量多时，腹部叩诊有移动性浊音。妇科检查时，阴道内常有少量血液，后穹窿常饱满，有触痛。子宫颈有明显摇举痛，内出血较多时，子宫可有漂浮感。阴道后穹窿穿刺如能抽出未凝血液，即可确诊。若为陈旧姓子宫外孕，可在子宫直肠窝处触到半实质性压痛包块，边界清楚，且不易与子宫分开，时间日久，血肿包块机化变硬。临证可分为未破损期和已破损期。对于少腹瘀血之实证，治以活血化瘀为主，对于气血暴脱者，当急施补气固脱之法，同时，配合西医吸氧、输液或输血等抢救措施。治疗过程中，还应尽早重视对兼证的处理。

一、未破损期

「主证」　有早期妊娠反应，尿妊娠试验多为阳性，或见下腹一侧隐痛，双合诊子宫稍胀大变软，小于停经月份，一侧附件有软性包块，稍有压痛。脉弦滑。

「病机」　冲任不畅，气滞血瘀。

「治法」　活血化瘀，消症散结。

「方药」　宫外孕Ⅱ号方（ 山西医学院附属第一医院）加味。

丹参、赤芍各15克,桃仁9克，三棱、莪术各6克,牛膝、天花粉各12克。

本方为宫外孕Ⅱ号方加牛膝、天花粉。

方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀；三棱、莪术消症散结；牛膝引血下行；天花粉消肿散瘀。

在内服药物的同时，可注射天花粉针剂。

二、已破损期

㈠　休克开型

「主证」　停经六周左右，患者突发下腹一侧剧烈撕裂样疼痛，面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓，恶心呕吐，头晕眼花，血压下降或不稳，有时烦躁不安，或表情淡漠，甚或昏厥。脉徽欲绝，或细数无力。

「病机」　经脉崩伤，气血暴脱。

「治法」　益气生津，回阳救脱。

「方药」　参附汤（《正体类要》）

人参　附子

方中人参大补元气；附子回阳救逆。

在内服上方的同时，立即采取西医输氧、输液、输血等抢救措施。

若大汗不止，面色浮红，脉虚数或浮大无根者，此为阴不敛阳，浮阳上越，加龙骨、牡蛎、山茱萸。

俟休克症情缓解以后（ 收缩压维持在90豪米汞柱以上）， 继用宫外孕Ⅰ号方（山西医学院附属第一医院）

丹参、赤芍各15克，桃仁9克。

亦可选用凤阳方Ⅰ号或凤阳方Ⅱ号加减治疗（ 方见不稳定型）。

㈡　不稳定型

「主证」　腹痛拒按,腹部有压痛及反跳痛，但渐减轻，可触及界线不清之包块，间或有少量阴道出血。血压稳定，脉细缓。此时如作阴道后穹窿穿刺，可抽出未凝

之血液。

本型因为输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定、有再次发生内出血的可能。

「病机」　瘀血内阻，血不归经。

「治法」　活血化瘀，益气养血。

「方药」　凤阳Ⅰ号方（永加人民医院）加减。

当归　川芎　苏木　益母草　红花　丹参　泽兰　玄胡　荆芥炭　炮姜炭　山楂炭　党参　黄芪

本方为凤阳Ⅰ号方去焦栀，加党参、黄芪。

方中党参、黄芪益气扶正；当归、川芎、丹参补血活血；苏木、红花、泽兰活血化瘀；益母草、玄胡活血止痛；荆芥炭、炮姜炭、山楂炭活血止血。若出血较少而兼见胸闷纳呆者，方易凤阳方Ⅱ号（永加人民医院）加味。

党参　当归　川芎　丹皮　桃仁　红花　枳壳　厚朴生冬楂　木香　神曲　黄芪

本方为凤阳Ⅱ号方加黄芪。

方中党参、黄芪健脾而益气；当归、川芎养血活血；丹皮、桃仁、红花活血化瘀；枳壳、厚朴、木香宽中理气；生冬楂、神曲消积化食。

㈢　包块型

「主证」　输卵管妊娠流产或破损时间较长，腹腔内形成了血肿包块，腹痛渐消失，时或下腹坠胀有便意感，阴道出血　渐停止。脉细涩。

「病机」　气滞血阻，瘀积成症。

「治法」　活血化瘀，破症消积。

「方药」　宫外孕汤（山西医学院附属第一医院、山西省中医研究所）加味。

丹参、赤芍各15克，桃仁9克，乳香、没药、三棱、莪术各6克。

本方为宫外孕汤加三棱、莪术。

方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀；乳香、没药祛瘀而散结；三棱、莪术消散症积。

若兼气虚者，加党参、黄芪。

为了加快包块吸收，可以消症散或双柏散外敷。

消症散（经验方）

艾叶500克，透骨草250克，续断、桑寄生、五加皮、赤芍、归尾、白芷各120克，追地风、千年健、川椒、独活、羌活、血竭、乳香、没药各60克。

上药共为粗末，每250克一份，纱布包裹，用时蒸152分钟，趁热外敷，每日1～2次，十日为一疗程。

双柏散（经验方）

侧柏叶、大黄各60克，黄柏、薄荷、泽兰各30克。

制法用法同消症散。

三、兼证治疗

在异位妊娠的整个治疗过程中，必须重视对兼证的处理，而最常见的兼证是腑实证，表现为腹胀便秘，胃脘不适，甚或腹痛拒按，肠鸣减弱或消失。若不及时处理，会严重影响治疗效果，甚至导致再次出血。对腑实的治疗，必须辨清寒热，属热者，兼施寒下之法，属寒者，兼施温下之法。

㈠　热结：兼见腹胀硬拒按，口渴烦躁，潮热自汗，大便不通，舌红苔黄厚或干黄，脉沉实滑数有力。

治宜清热泻下，可于主方中加入大黄、芒硝。若腹胀较甚者，加厚朴、枳实。

㈡　寒结：兼见脘腹胀满疼痛，喜热敷，肢冷畏寒，大便秘结。苔白腻，脉沉弦。

治宜温阳通便，方用大黄附子细辛汤（《金匮要略》）加味。

生大黄　熟附子　细辛　枳实　厚朴　神曲

本方为大黄附子细辛汤加枳实、厚朴、神曲。方中大黄泻下通便；附子温阳散寒；细辛辛温通经；枳实、厚朴、神曲宽中消滞。亦可用九种心痛丸（《金匮要略》）加枳实、厚朴治之。

附子9克，狼毒、巴豆霜、人参、干姜、吴茱萸各3克，枳实、厚朴各9克。

上药共为细末，炼蜜为丸，如梧桐大，每服二～三丸。

方中人参益气；附子干姜、吴茱萸温经散寒；巴豆霜通下冷积；狼毒消积；枳实、厚朴宽中消滞。便通之后，仍用主方治之。

在中西结合手术疗法治疗输卵管妊娠的过程中，病人应绝对卧床休息，切勿过早起床活动，尽可能减少增加腹压的因素，禁止不必要的灌肠及盆腔检查。若有下列情况之一者，可以考虑手术治疗。

㈠　停经时间较长，孕卵存活，疑为输卵管间质部或子宫残角妊娠者。

㈡　尿妊娠试验持续阳性，用杀胚药无效，包块继续长大，或对天花粉针剂过敏者。

㈢　病人休克严重，虽经抢救而内出血量多，不易控制者。

㈣　愿施行绝育术者。