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伤寒门(上)\ 病机

《素问·热论篇》帝曰∶今夫热病者,皆伤寒之类也,或愈或死,其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上者何也?愿闷其故。岐伯对曰∶巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也。人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死;其两感于寒而病者,必不免于死。帝曰∶愿闻其状。岐伯曰;伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目痛而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病而未入于脏者,故可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器络于肝,故少腹满,囊缩而厥。三阴三阳、五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。其不两感于寒者,七日巨阳病衰,头痛少愈;八日阳明病衰,身热少愈;九日少阳病衰,耳聋微闻;十日太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日少阴病衰,渴止不满,舌干已而嚏;十二日厥阴病衰,囊纵,少腹微下,大气皆去,病日已矣。帝曰∶治之奈何?岐伯曰∶治之各通其脏脉,病日衰已矣。其未满三日者可汗而已;其满三日者可泄而已。

帝曰∶热病已愈,时有所遗者何也?岐伯曰∶诸遗者,热甚而强食之,故曰遗。若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相搏,两热相合,致有所遗也。帝曰∶善。治遗奈何?岐伯曰∶视其虚实,调其逆从,可使必已。帝曰∶病热当何禁之?岐伯曰∶当病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。(亦有瘥后多劳而复热者亦谓之遗。)凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑,暑当与汗皆出,勿止。(要知暑热病须用率凉,忌大发汗。)

陶尚文曰∶客有过予而问之曰∶甚矣,伤寒之深奥,桂枝麻黄二汤之难用也。服之而愈者才一二,不愈而双重者十常八九。仲景,立法之大贤也,何其方之难凭有如此哉?今人畏而不用,以参苏饮、和解散等平和之剂而代之,然亦未见其妙也。子盍与我言之!答曰∶吁!难言也,请以经语证之。经曰∶冬气严寒,万类潜藏。君子固密,则不伤于寒。触冒之者,乃名伤寒耳。其伤于四时皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而即病,名曰伤寒。不即病者,其寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。以此言之,伤寒者乃冬时感寒即病之名,桂枝麻黄二汤为当时之伤寒设,与过时之温暑者有何预焉?夫受病之源则同,所发之时既异,治之则不可混也。请略陈之。

夫春温夏热秋凉冬寒者,四时之正气也,以成生长收藏之用。风亦因四时之气,成温凉寒热也。若气候严寒,风亦凛冽;天道暄和,风亦温暖。冬时坎水用事,天令闭藏,水冰地冻,风与寒相因而成杀厉之气。人触冒之,腠理郁塞,乃有发热恶寒恶风之证。其余时月,则无此证也。仲景固知伤寒乃冬时杀厉之气所成,非比他病可缓,故其言特详于此书,而略于杂病也。倘能因名以求其实,则思过半矣。

大率此书传世久远,遗失颇多。晋太医令王叔和得散亡之余,诠次流传,其功博矣。惜乎以己论混经,未免穿凿附会。成无己氏因之顺文注释,并无阙疑正误之言,以致将冬时伤寒之方通解温暑,遗祸至今而未已也。温暑必别有方,今皆失而无征也。我朝宋景濂学士尝叹伤寒作全书,得其旨者。

盖为伤寒之国中人,必先入表。表者何?则足太阳寒水之经。此经行身之后,自头贯脊,乃有颈痛脊强恶寒之证,在他经则无此证矣。况此经乃一身之纲维,为绪阳之主气,犹四通八达之衢。治之一差,其变不可胜言者矣。故宜此二汤发散表中寒邪。经曰∶辛甘发散为阳者是也。若以此汤通治春温夏热之病,则误甚矣。

曰∶伤寒发于冬时已闻命矣。邪之在表,为太阳经也。一经而有二药之分,又何耶?曰∶在经虽一,然则有荣卫之别焉。寒伤荣,证乃恶寒发热无汗,脉浮紧。盖浮为在表,紧为恶寒。有寒则见,无寒则不见也。当用麻黄汤轻扬之剂,发而去之。寒邪退,汗出表和而愈。

曰∶紧脉固为寒矣,脉之缓者,亦用桂枝汤,又何耶?曰∶风则伤卫,卫伤则自汗,缘太阳受风,不能卫护。腠理疏而污泄,所以脉见浮缓也。脉虽浮缓,其受伤寒则一,故亦宜桂枝辛温之药,解散寒邪,腠理闭而汗止表和而愈。又有荣卫俱伤者,表之二汤又难用也,故复设大青龙汤。然此药难用,非庸俗得而识也。

曰∶温暑既无方法,治之则将奈何?脉证与伤寒有何分别?曰∶温暑虽殊,亦冬时感受寒邪而不即发,在人身中伏藏,历过二三时之久。天道大变,寒化为热。人在气交之中,亦随天地而化。观仲景以即病之伤寒,与温暑时令为病之名,岂无异哉?治之之方,亦必随时以用辛凉苦寒矣。安得概用冬时治寒辛温之方乎?今无其方者,盖散亡之也。经既称变为温。变为热,则已改易冬时之寒为温热矣,方亦不容不随时更变也。

夫温病欲出,值天时和煦,自内达表,脉反见于右关,不浮紧而微数。曰∶恶寒否乎?曰∶伤寒自冬月风寒而成,外则有恶寒恶风之证。既名为温,则无此证矣。盍观之经曰∶太阳病,发热不恶寒而渴者,温病也。不恶寒,则病非因外来,渴则明其自内达表。

曰∶春夏之病,亦有头痛恶寒脉浮紧者,何也?曰∶此作冬时所受之寒,乃冒非时暴寒之气耳。或温暑将发,又受暴寒,虽有脉浮之证,未若冬时之甚也。宜辛凉之药通其内热而解之,断不可用桂枝麻黄之剂矣。

曰∶温热与伤寒,治之不同也,已闻命矣。敢问伤寒之在三阳,则为热邪;既传三阴,则为阴证矣,以热治固其宜也。三阴篇以四逆散凉药以治四逆,大承气以治少阴,其故又何耶?呜呼!此盖叔和以残缺之经作全书铨次,将传经阴证与直中阴经之阴证混同立论,所以遗祸至今而未已也。姑略陈之。

盖风寒之国中人无常,或入于阴,或入于阳,皆无定体,非但始太阳,终厥阴。或自太阳始,日传一经,六日至厥阴,邪气衰,不治而愈者,亦有不罢再传者,或有间经而传者,或有传至二三经而止者,或有始终只在一经者,或有越经而传者、或有初入太阳,不作郁热,便入少阴而成真阴证者,或有直中阴经而成寒证者。缘经无明文,后人有妄治之失。若夫自三阳传次三阴之阴证,外虽有厥逆,内则热邪耳。若不发热,四肢便厥冷而恶寒者,此则直中阴经之寒证也。若夫太阳受邪,行尽三阳气分,传次三阴之血分,则热入深矣。

热入既深,表虽厥冷,真热邪也。经曰∶亢则害,承乃制,热极反兼寒化也。若先热后厥逆者,传经之阴证也。经云∶厥深热亦深,厥微热亦微是也,固宜四逆散、承气汤,看微甚而治之。如其初病便厥,但寒无热,此则直中阴经之寒证也,急宜四逆辈以温之。经云∶发热恶寒,发于阳也;无热恶寒,发于阴也。

尚何疑哉?又有日传二经为两感者,传经未终而毙矣。病有标本,治有逆从,岂可概论之乎?

曰∶阴证之不同已闻命矣。尝读刘守真书云∶伤寒无阴证。人伤于寒则为热病,热病乃汗病也。造化汗液,皆阳气也。遍考《内经灵枢》诸篇,并无寒证阴证,乃杂病也,叔和误入之耳。守真,高明之士,亦私淑仲景者,而议论之异者,何耶?曰∶虽守真之明达,盖亦因《伤寒论》以桂枝麻黄通治温暑之误,而有是说,故叮咛云∶天道温热之时,用桂枝必加冷药于其中,免致黄生斑出之患。若知此汤自与冬时即病之伤寒设,不为过时之温暑设,则无此论矣。观其晚年悟道,着《病机气宜保命集》,其中羌活汤辛凉之药,以治非时伤寒,其妙如神,足可补仲景之遗旨,何其高哉!夫《内经》言伤寒即为热病而无寒者,语其常也;仲景之论有寒有热者,言其变也。合常与变,而无遗者也,所谓道并行而不相悖,而反相为用也。此其所以为医家万世之准绳标的也欤?客唯而退,遂请着其说云。

帝曰∶其病两感于寒者,其脉应与其病形何如?岐伯曰∶两感于寒者,一日巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满;二日阳明与太阴俱病,则腹满身热不欲食,谵语;三日少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥,水浆不入,不知人,六日死。

王海藏曰∶天之邪气,感则害人五脏,以是知内外两感,脏腑俱病。欲表之则有里,欲下之则有表,表里既不能一治,故云∶两感者不治。然所禀有虚实,所感有浅深;虚而感之深者必死,实而感之浅者可生。余用大羌活汤,间有生者,十得一二。立此以待好生君子。

赵嗣真曰∶仲景论伤寒两感为必死之证,而复以治有先后发表攻里之说继之者,盖不忍坐视而欲觊其万一之可活也。《活人书》云∶宜救里以四逆汤,救表以桂枝汤。殊不知仲景云∶太阳与少阴俱病,则病头痛,为太阳邪盛于表;口干而喝,为少阴邪盛于里。阳明与太阴俱病,则身热谵语,为阳明邪盛于表;不欲食,腹满,为太阴邪盛于里。少阳与厥阴俱病,则耳聋,为少阳邪盛于表;囊缩而厥,为厥阴邪盛于里。三阳之头痛身热耳聋,救表已自不可,三阴之腹满口干,囊缩而厥,不下可乎?《活人书》引下利身疼痛虚寒救里之例,而欲施于烦渴腹满谵语囊缩实热之证,然乎,否乎?

盖仲景所谓发表者,葛根麻黄是也;所谓攻里者,调胃承气是也。《活人书》所谓救里,则是四逆,救表则是桂枝。今以救为攻,岂不相悖?若以四逆攻里,是以火济火,而腹满囊缩谵语等证而益滋甚,荣卫脏腑何由而通行?六日而死也必矣。

《玉机微义》云∶王海藏大羌活汤治两感伤寒,出太阳例药也。然伤寒两感,有兼风兼湿不同,或表里虚实之异治者,宜辨表里寒热,扩充治之。表中于风,内伤于寒者可治;表中于湿,内伤于寒者可治;表中于热,内伤于寒者可治。大抵两感伤寒多是表里俱虚,是以易老曰∶当切脉逆从,知其吉凶。两感之邪,三阴三阳皆有之。脉从阳可治,从阴难治,阳生阴死之谓也。盖三阳有合病,三阴无合病。今阴与阳合病,则为两感,病为反常,故不治。

寒推而至于入脏而有虚实寒热之殊故有攻表救里之异汪氏《质疑》曰∶尝考《素问》,伤寒证治,由阳入阴,悉言为热。至于仲景,则寒热兼言。王安道以仲景三阴寒证为直中阴分之淆说而弗察。夫《素问》之言热者,主于邪气在经,以为法之常,仲景之言寒言热者,主于邪气在胃,以尽法之变。推而至于脉证从舍应否之殊,有补《素问》之所未备者。惜其语未莹,而读之者不复察,但能明于三阳之同于热,而不能无疑于三阴之互现乎寒也。

以言夫证治之在阳经也,如谓太阳病,头腰骨节疼痛,恶寒发热无汗而脉浮紧者,麻黄汤治之。有膀胱腑热而小便赤涩不利者,五苓散利之。有阳明病,身热目疼鼻干,不得卧而脉长者,升麻葛根汤扬之。有胃腑实热谵语、潮热多汗、腹胀实痛便闭等证,此胃中亡液,有干燥粪也,调胃承气、大小承气下之。有胃中蓄血,其人善忘,粪硬及易而色黑者,抵当汤下之。有少阳病,胸胁痛而耳聋口苦目眩,往来寒热而脉弦者,小柴胡汤和之。有下太早,邪热乘虚入内,而心下满硬痛者,以气结胸,若结胸而无大热,但头汗出者,此为水结,并以大陷胸汤下之。但满而不痛,此为痞,宜半夏泻心汤主之。水蓄为痞,口渴烦躁,小便不利者,五苓散利之。或漱水不咽,加半夏主之。

上焦头颈不强不痛,胸中痞满,气上冲咽,而脉微浮者,瓜蒂散吐之。三阳证治,昭明有如此。

至论三阴,俱有吐利四逆、腹满腹痛、谵语便秘烦躁等证,则寒热证治互现而不专于热,若有戾于《素问》之旨者,而实则有不相悖而反相为用也。盖邪浅而在经者,惟郁而为热,此《素问》之所以主其常也,邪深入于胃者,有寒而有热也,此仲景所以通其变也。何言在经在胃之分也?盖胃气内实者,脾得乎干运之机,而为之播气于三阴,故热邪由阳传阴,侵及于经而不能入于胃。故《素问》三阴之热证具焉,治宜泻热解表;而仲景三阴之证间有热邪之在经者,治法犹夫《素问》也。如云腹满时痛者,病属太阴,桂枝加芍药汤主之。夫腹满者,太阴经之证也,治以桂枝以解表,芍药、甘草以泻火是也。又云∶少阴病,四逆散主之。夫四逆者,寒未甚也,仲景以为少阴之证也,治以柴胡以解表,芍药、甘草以泻热是也。又厥阴条云∶手足厥寒者,当归四逆汤主之。夫手足厥寒者,即厥阴经之证也,治以桂枝、细辛以解表,芍药、甘草以泻热是也,详之。

若夫胃气内虚者,脾失健运之令,邪气乘虚而入。邪既入胃,则不再传经矣。大抵邪气伤虚不伤实,胆脾肝肾四脏固密而无出无入,故经有病而邪有传,一入于胃,犹川渎而注之海,则不复溢而之他矣。其虚而未甚者,胃气尚与邪搏,而为实热之证,其虚之其也,不能胜其热之伤,因之下陷而里寒之证作矣。斯谓热极生寒,其证多危,以其气之虚脱也,则治法岂容拘于热而不思所以广而通之耶?故仲景于邪气在胃而为里热之治也,下之清之,则以硝、黄、石膏之辈;于邪气在胃而为里寒之治也,温之补之,则以参、术、草、枣、姜、附之属。证治俱为主乎胃,而不分及于三阴之经之脏。至于证兼乎表里,而迹涉于疑似者,则又审轻重,参标本,察虚实,而先后左右之,而莫不统之胃焉。

自今观之,里热之实,而为谵语潮热,腹胀大实腹满,大便秘结,而脉沉实而数,则宜下。如太阴条云∶大实腹痛者,桂枝加大黄主之。又云∶少阴病,自利清水色纯青,心下必痛,口干燥者,宜大承气汤下之。又厥阴条云∶下利谵语者,有燥粪也,宜大承气汤下之之类是也。有里实热,兼头身疼痛恶寒发热之表证者,则宜先解后攻。又云∶伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热。潮热者,实也,先以小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤下之之类是也。有里实热证重而表证轻者,治宜下中兼解。如云∶伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤之类是也。有里热而未实者,治宜清之。如云∶烦渴身热不恶寒,而脉洪大者、白虎主之。又曰∶太阳少阳合病自利者,黄芩汤主之。又曰∶少阴病下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。又厥阴条云∶下利欲饮水者,里热也,白头翁汤主之之类是也。有里热而似寒者,此谓阳盛拒阴,亦宜清之。如云∶伤寒脉滑而厥者,白虎汤主之之类是也。有热上传心肺者,治宜清上为主。如云∶少阴病得之二三日以上,心烦不得眠者,黄连阿胶汤主之。又厥阴条云∶伤寒六七日,大下后手足厥逆,咽喉不利吐脓血者,麻黄升麻汤主之之类。此其为里热之治,主乎胃也。

里寒之盛而为呕吐,下利清谷,四肢厥冷,时腹自痛,小便清白,而脉沉微之属,则宜温之。如云∶自利不渴者病属太阴,以其脏有寒也,宜四逆辈温之。又如少阴病下利便脓血者,桃花汤主之。又厥阴条云∶呕吐涎沫头痛者,吴茱萸汤主之之属是也。有里寒而似热者,此谓阴盛格阳,亦宜温之。如云∶少阴病下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉微欲绝,身反不恶寒,面赤色,或口干呕咽痛,宜通脉四逆汤主之之属是也。有里寒而兼虚者,洽宜补中温中。如云∶少阴病得之二三日,口中和,其背恶寒者,附子汤主之。又云∶恶寒脉微而复利,利止,亡血也,四逆人参汤主之之属是也。有里寒而兼头身疼痛恶寒发热之表证者,治宜先温后解。如厥阴条云∶下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆,攻表宜桂枝汤之属是也。有里寒轻而表证重者,治宜汗中兼温。如云∶少阴病得之二三日,宜微发汗,麻黄附子甘草汤主之。又云∶少阴病始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之之属是也。此其为里寒之治者,主乎胃也。

是知《素问》之言热者,其在经也,仲景兼言寒者,其在胃也。此其为义博而法殊,而实相为出入而不可以偏废者也。王安道乃谓伤寒传变有热而无寒,仲景三阴之言寒者乃直中阴经寒证,混同论治。殊不知直中寒证者,由于正气虚甚,腠理疏豁,邪气乘虚直入脏腑之内,应时而作,不分经络而一于虚寒,且无表证之兼,惟治以附子理中汤之属。仲景三阴之寒者,则大异于是。其寒也,久而后变,如谓少阴病脉紧,至七八日下利,脉暴微之属是也。且有表证之相兼,如厥阴条云∶下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表之属是也。则证虽与直中同,而其所伤所治则异,岂可以此而乱仲景之旨乎?

抑《素问》有云∶三阳经络皆受其病,未入于脏者,可汗而已。脏亦指胃脏而言,即《素问》形脏四之脏也。又云∶盛则泻之,虚则补之;不盛不虚,以经取之。此谓邪气在胃耳。审虚实之分,若未入胃,则里无盛虚,主治在经而已。然则经胃之分久矣,诚为伤寒之要也学人苟能明此,则夫仲景三百九十七法可触类而通矣。

伤寒传足不传手经者,世俗之谬论也,岂有是哉?人禀天地,请以天地间可证者言之。

盈天地至大而营运者,莫如元气与水。且以有形论之,则江河湖海、溪涧沟浍以为行水 水之道焉。人之充满一身,无非血气,亦有十二经脉、大小络脉、经络血海以为行血停血之隧道。风行水动,气行血流,皆自然之理也。夫人之气自平旦会于膻中,朝行手太阴肺,以次分布诸经,行尽周天三百六十五度,在人行三百六十五骨节。明日寅时复会于手太阴也。血亦随气流布,营运不息,荣卫一身腠理,司开阖,维持纲纪,以为一身动静云为之主。所以一脉愆和,则百脉皆病,理固然而不得不然也。彼云传足不传手者,何所据乎?请备言其所由。

盖伤寒乃冬时感寒即病之名也。冬乃坎水用事,其气严寒凛冽,水冰地冻,在时则足太阳少阴正司其令。触冒之者,则二经受病。其次则足少阳厥阴继冬而司春令,而亦受伤何也?盖风木之令起于大寒节,正当十二月中,至春分后方行温令,故风寒亦能伤之。足阳明太阴,中土也,与冬时无预,而亦伤之何也?紫阳朱子曰∶土无定位,无成名,无专气,寄旺于四季,能终始万物,则四时寒热温凉之气皆能伤之也。况表邪传里,必归于脾胃而成燥粪,用承气汤以除去,胃气和矣。

手之六经主于夏秋,故不伤之。足之六经,盖受伤之方分境界也。若言伤足不伤手则可,以为传足不传手则不可也。况风寒之中人,先入荣卫,昼夜循环,无所不至,岂间断于手经哉!经曰∶两感于寒者六日死。若三阴三阳、五脏六腑皆受病,荣卫不行,脏腑不通,则死矣。岂虚语哉!

尝观《此事难知》曰∶伤寒至五六日间,渐变神昏不语,或睡中独语一二句,目赤唇焦,舌干不饮水,稀粥与之则咽,不与则不思,六脉沉数而不洪,心下不痞,腹中不满,大小便如常,或传之十日以来,形如醉人。此热传手少阴心经也,然未知何经而来?

答曰∶太阳伤风,风为阳邪。阳邪伤卫,阴血自燥,热蓄膀胱。壬病逆于丙,丙丁兄妹,由是传心,心火自上而逼肺,所以神昏也,栀子黄芩黄连汤。若在丙者,导赤散。在于丁者,泻心汤。若脉浮沉俱有力者,是丙丁俱有热也,导赤泻心各半服之宜者矣。

此膀胱传丙,足传手经也。又谓腑传脏也,又下传上也,表传里也。壬传丁者,乃坎传离也,名越经传,气逆而喘者,非肺经乎?如谓不然,何仲景麻黄二汤乃心肺药也?

请细思之。

循经∶六经以次传,一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴是也。

专经∶邪气即在一经,不传不变是也。

越经∶间经而传,如一日太阳病,头颈项痛,腰脊强,二日不传阳明,却越而传少阳,胸胁痛而耳聋之类是也。

再经∶六经以次传遍,却又复起而再传太阳,头痛脊强之类是也。

张仲景曰∶《阴阳大论》云∶春气温和,夏气暑热,秋气清冷,冬气凛冽。此则四时正气之序也。冬时严寒,万类深藏。君子固密则不伤于寒,触冒之者乃名伤寒耳。其传于四时之气皆能为病,以伤寒为毒耳,以其最成杀厉之气也。中而即病者名曰伤寒,不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。是以辛苦之人春夏多温热,皆由冬时积寒而致,非时行之气也。学人审之。

问曰∶伤寒温病何以辨?答曰∶温病于冬时感寒所得也,至春变为温病耳。伤寒汗不愈而过经,其证尚在而不除者,亦温病也。经曰∶温病之脉,行在诸经,不知何经之动,随其经之所在而取之。

【太阳证】头痛恶寒,汗后过经不愈,诊得尺寸俱俘者,太阳病温也。

【阳明证】身热目疼,汗下后过经不愈,诊尺寸俱长者,阳明病温也。

【少阳证】胸胁痛,汗下后过经不愈,诊尺寸惧弦者,少阳病温也。

【太阴证】腹满喘干,诊尺寸俱沉细,过经不愈者,太阴病温也。

【少阴证】口燥而渴,诊尺寸俱沉微,过经不愈者,少阴病温也。

【厥阴证】烦满囊缩,诊尺寸俱微锾,过经不愈者,厥阴病温也。

是故随其经而取之,随其证而治之。如发斑乃温毒也。治温大抵不宜多发汗,其过时而发,不在表也;已经汗下,亦不在表也。经曰∶不恶寒而反渴者,温病也。明其热自内达外,无表证,明矣。

从脉舍证,如伤寒脉滑而厥者,白虎汤清之;脉微面赤身热者,温之。从证舍脉,如脉浮大,心下硬,有热属脏者,攻之;脉促,厥冷,为虚脱,非温剂不可;阳明脉迟,不恶寒,身体 汗出,用大承气汤下之;少阴病始得之反发热而脉沉,宜麻黄细辛汤微汗之之类。脉洪者,热为相应,主生;脉微身热为不应,主死。

合病并病,世所当明,若非得其精专,焉能识此证哉?合病者,两经或三经齐病不传者为合病。并病者,一经先病未尽,又过一经之传者为并病。若并而未尽,是传未过,尚有表证,法当汗之;若并之已尽,是为传过,法当下之。是知传则入腑,不传不入腑,言其有传受如此也。阴阳互相合病,皆自下利,太阳阳明合病,主葛根汤;太阳少阳合病,主黄芩汤;少阳阳明合病,主承气汤。三阳合病,无表证者,俱可下。但三阳经合病,仲景无背恶寒语句,虽则有口燥渴心烦,背微恶寒者,乃属太阳证而非三阳合病也。

三阳若与三阴合病,即是两感,所以三阴无合病例也。

足太阳膀胱起于目内 ,上额交巅上,从巅络脑,还出别下项,循肩膊内,夹脊抵腰中,入循膂,络肾属膀胱。伤寒一二日,发热恶寒,头痛腰脊强,浑身疼痛,尺寸脉俱浮者,或缓或紧,太阳经证也。

足阳明胃经主肌肉,其脉起鼻交 中,从目下循鼻外,及挟口环唇,循咽喉下膈属胃络脾。故伤寒二三日,身热目疼鼻干,不得卧,尺寸脉俱长者,阳明经证也。

足少阳胆经主荣百节,流气三部,其脉起目锐 ,上抵头角,下耳后,入耳中,又下胸中,循胁里,出气街。故伤寒三四日,胸胁痛,耳聋或口苦舌干,或寒热往来而呕,尺寸脉俱弦,此少阳经证也。

足太阴脾经为三阴之首,其脉起足大指之端,上循膝入腹,上膈挟咽,连舌本,散舌下;又注心中,在于脾胃,络于咽喉。故伤寒四五日,腹满咽干,手足自温,或自利不渴,或腹痛,尺寸脉俱沉细,此太阴经证也。

足少阴肾经,其脉起足小指之下,贯脊属肾,上循肝膈,入肺循喉咙,挟舌木;又络心,注胸中。肾恶燥,故病伤寒五六日,口燥舌干而渴,恶寒,尺寸脉俱沉,此传少阴经证也。

足厥阴肝经,(欲尽也。)其脉起足指丛毛,循股入阴毛,环阴器,抵小腹,夹胃上贯膈,布胁肋,循喉咙后,上入颃颡,连目系,出额会于巅,又下环唇内。故病患唇青舌卷,烦满囊缩,尺寸脉俱微缓,此传厥阴经证也。

伤寒六七日,厥阴见证,其太阳、阳明、少阳、太阴、少阴五经之证未除者,当先解表。表邪除,方可攻里。于此虽是厥阴经证,要审表证在否何如。若表证悉除,只用本经之药可也。经曰∶七日巨阳病衰,头痛少愈。八日阳明病衰,身热少愈。由此观之,可见六日传到厥阴,而前证仍在,必待七日而渐释。若表证未除,下虚其里,则表邪乘虚入内,而谵语发狂之证作矣。其或传过一经,则前经之证遂释,亦常有矣。所以伤寒当看六经见证施治,不拘日数,方为妙工。

王海藏云∶世之治伤寒有法,疗杂病有方。是则是矣,惜犹未尽也。吾谓治杂病亦有法,疗伤寒亦有方。盖法者循经而设,方者缘病而立。方即法也,法即方也,果有二乎?要知明达之士,全识部分经络表里脏腑虚实,而疏观之,岂有二哉!自后世才智不及古人,而通方之士亦鲜,是以分伤寒杂病为二门。故有长于此而短于彼者,亦有长于彼而短于此者。所以国家取士分科,而人各一于所习,宜乎愈学而愈陋,愈专而愈粗也。

试以伤寒杂病二科论之。伤寒从外而之内者,法当先治外而后治内;杂病从内而之外者,法当先治内而后治外。至于中外不相及,而治主病机,其方法一也,亦何必分之为二哉?大抵杂病伤寒俱不外乎表里虚实寒热。表则汗,里则下,中则和,不易之法也。剂之寒热温凉在其中矣。余风、产、小儿、目疾、疮疡等科局于专门,其理显,其习易,无怪其工之粗且浅也,是以知证不知脉,知药不知源,是岂知真而全识哉!其所常见常闻者,粗有晓会;其所未尝见未尝闻者,则有不知也。此但继述祖迹,而不及创物者远矣。

呜呼!天之生人,智有限量。尺有所短,寸有所长,自古然耳。若夫庸人鄙夫藉此以计功谋利,而无明道正谊之心,徒资舌辩以御人,甚之视同业如寇雠,专妒忌为心术,误人性命,恬不知恤,甘为忍人,罔顾阴德,其教之有所失耶?时世之有所俾然耶?抑疾者之不幸而有所自致耶?

东垣曰∶西北二方极寒,肃杀之气,伤寒者多;东南二方,温和之地,伤寒者少。经曰∶邪之所凑,其气必虚。内伤者用补中益气汤,从六经所见之证加减用之。气虚甚者,少加附子以行参 之功。北方无内伤者用仲景法。