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第十节 鼻出血(epistaxis)

鼻出血(epistaxis)又称鼻衄,是临床常见症状之一,多因鼻腔病变引起,也可由全身疾病所引起,偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧,亦可为双侧;可间歇反复出血,亦可持续出血;出血量多少不一,轻者仅鼻涕中带血,重者可引起失血性休克;反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。

出血部位大多数和在鼻中隔前下部的易出血区(Little 区),其原因如下:①鼻中隔前下部有鼻腭动脉、筛前动脉、上唇动脉鼻中隔支及腭大动脉分支相互吻合,形成网状血管丛(图1-11)。②鼻中隔前下部粘膜甚薄,血管极易损伤,且由于这些血管与软骨关系紧密,破裂后不易收缩。③鼻中隔前下部极易因挖鼻而损伤,而且容易遭受空气刺激,使粘膜干燥、结痂,干痂脱落时易发生出血。若鼻中隔有偏曲或距状突,这种情况更为常见。儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部;青年人虽以鼻腔前部出血多见,但也有少数严重的出血发生在鼻腔后部。40岁以上的中老年人的鼻出血,常与高血压和动脉硬化有关,出血部位见于鼻腔后部,位于下鼻甲后端附近的鼻咽静脉丛(Woodrff’s plexus)为鼻后部出血的较常见部位。

【病因】

原因复杂,大致可分为两类:

(一)局部原因

1.外伤:鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折。如鼻外伤性筛窦骨折可引起筛前动脉破裂;颅底骨折可损伤颈内动脉虹吸部,在颅底发生假性动脉瘤,进而侵蚀蝶窦外侧壁进入蝶窦,可导致严重的鼻出血,甚至危及生命。剧烈咳嗽或喷嚏、擤鼻、挖鼻、经鼻腔插管等也可引起鼻出血。

2.气压性损伤:鼻腔和鼻窦内气压突然变化,可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血。

3.鼻中隔偏曲:多发生在嵴或距状突附近或偏曲的凸面,因该处粘膜较薄,易受气流影响,故粘膜干燥、糜烂、破裂出血。鼻中隔穿孔也常有鼻衄症状。

4.炎症:①非特异性炎症:干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等,常为鼻出血的原因。②特异性感染:鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等,因粘膜溃烂,易致鼻出血。

5.肿瘤:鼻咽纤维血管瘤、鼻腔、鼻窦血管瘤等,可致长期间断性鼻出血。鼻腔或鼻窦的恶性肿瘤早期常鼻出血症状,出血量一般不多,但可反复发生。晚期破坏大血管者,可引起致命性大出血。

6.其他:鼻腔异物、鼻腔水蛭,可引起反复大量出血。在高原地区,因相对湿度过低、而多患干燥性鼻炎,为地区性鼻出血的重要原因。

(二)全身原因

1.血液疾病:①血小板量或质的异常:如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。②凝血机制的异常:如血友病、大量应用抗凝血药物、纤维蛋白形成受阻、异常蛋白血症和胶原性疾病等。

2.急性传染病:如流感、鼻白喉、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒及传染性肝炎等,多因高热,鼻粘膜严重充血、干燥,以致出血,出血部位多在鼻腔前段。

3.心血管疾病:①动脉压过高:如高血压、动脉硬化症、肾炎、伴有高血压的子痫等;其他如用力过猛、情绪剧烈波动、气压急剧改变(如高空飞行、登高山及潜水等),均可因一时性动脉压升高而发生鼻衄。出血前可有预兆,如头昏、头痛、鼻内血液冲击感等。②静脉压增高:如二尖瓣狭窄、胸腔或纵隔和颈部巨大肿块、肺气肿、肺水肿及支气管肺炎等。

4.维生素缺乏:维生素C、K、P及微量元素钙等缺乏时,均易发生鼻出血。

5.化学药品及药物中毒:磷、汞、砷、苯等中毒,可破坏造血系统的功能引起鼻衄。长期服用水杨酸类药物,可致凝血酶原减少而易出血。

6.内分泌失调:代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期,多因血中雌激素含量减少,鼻粘膜血管扩张所致。

7.遗传性出血性毛细血管扩张症,肝、肾慢性疾病以及风湿热等,也可伴发鼻出血。

【临床表现及诊断】

鼻出血属于急症,应在最短时间内确定出血部位,判明出血原因,以便及时给予有效治疗。有些病因不明者,需在止血之后,再探查其原因。在询问病史时应迅速问清哪一侧先出血、出血时的情况、过去发生过鼻出血否、此次出血有无自觉病因,根据具体情况进行局部和全身检查。出血可发生在鼻腔的任何部位,但以鼻中隔前下区最为多见,有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部,从口吐出。一般说来,局部疾患引起的鼻出血,多限于一侧鼻腔,而全身疾病引起者,可能两侧鼻腔内交替或同时出血。

鼻出血多发生于单侧,如发现两鼻孔皆有血液,常为一侧鼻腔的血液向后流,由后鼻孔反流到对侧。出血不剧者,可用1~2%麻黄素棉片收缩鼻腔粘膜后,从先出血的一侧鼻寻找出血点,必须仔细检查,尤其是对鼻中隔前下部位,注意粘膜表面有无充血、静脉曲张、糜烂溃疡等。有的通过前鼻镜检查不能发现出血部位,如出血不剧,可行后鼻镜或光导纤维鼻咽镜检查。鼻窦内出血,血液常自鼻道或嗅裂流出。除了寻找出血点外,并作必要的全身检查(测量血压、血常规检查、出血时间及凝血时间测定、毛细血管脆性试验及血小板计数等)。有时尚须与有关科室共同会诊,寻找病因。

若出血较剧,不允许从容地进行检查,应立即采取止血措施,并迅速判断是否有出血性休克,同时要注意:

1.休克时,鼻衄可因血压下降而自行停止,不可误认为已经止血。

2.高血压鼻衄病人,可能因出血过多,血压下降,不可误认为血压正常。应注意病人有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。

3.要重视病人所诉出血量,不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后,其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。

有时大量血液被咽下,不可误认为出血量不多,以后可呕出多量咖啡色胃内容物。

【治疗】

(一)一般原则

1.医生遇出血患者时应沉着冷静,对患者应多方安慰。

2.严重鼻出血可使大脑皮层供血不足,患者常出现烦燥不安,可注射镇定剂,一般用巴比妥类药物,但对老年人以用安定或异丙嗪为宜。对心力衰竭及肺源性心脏病患者鼻出血时,忌用吗啡以免抑制呼吸。对高血压所致的严重大量出血患者,用降压药物时应慎重,因高龄高血压患者和有严重的动脉硬化的高血压患者,在心脏供血不足时,不应将血压降得过低,否则可能造成动脉血栓形成。

3.已出现休克症状者,应注意呼吸道情况,对合并有呼吸道阻塞者,应首先予以解除,同时进行有效地抗休克治疗。

(二)局部止血方法:

按病因和病情不同区别对待。

1.指压法:此法作为临时急救措施,用手指压紧出血侧和鼻翼10~15分钟,然后再进一步处理。

2.收敛法:用浸以1~2%麻黄素液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血,然后寻找出血点。

3.烧灼法:适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后,用30~50%硝酸银或三氯醋酸烧灼出血点至出现腐蚀性白膜为止,注意不可使药物流到他处,也不要在鼻中隔两侧相对处同时烧灼,以免发生鼻中隔穿孔。电灼、电火花法或YAG激光凝固法与药物烧灼相似。烧灼后可用油剂滴鼻以防局部干燥。

4.冷冻止血法:对鼻腔前部出血较为适宜。

5.翼腭管注射法(腭大孔注射法):对鼻腔后部出血有效。注射后可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。方法为将注射器针头在第三磨牙内侧刺入腭大孔内,注入含少量肾上腺素的1%利多卡因3ml。针头刺入不宜超过28mm,以免将药液注入圆孔或眶内。

6.填塞法:此法是利用填塞物填塞鼻腔,压迫出血部位,使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。

(1)鼻腔填塞法(nasal packing):常用凡士林纱条经前鼻孔填塞鼻腔。填塞时,纱条远端固定,逐渐由后向前,由上向下,折叠填塞可避免纱条坠入鼻咽部或堵在鼻前庭(图4-6)。此法对鼻腔前部出血效果较好。也可用明胶海绵、止血纱布等填塞或医用生物胶粘合。局部压迫止血后,出血点或出血创面涂以薄层快速医用生物胶,具有粘合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。还可用乳胶或硅橡胶气囊填入鼻腔,注入空气或水使气囊膨胀,进行压迫止血。

鼻腔填塞法

图4-6 鼻腔填塞法

(2)后鼻孔填塞法(postnasal packing):先将凡士林纱条或消毒纱布卷迭成块形或圆锥形,长约3.5cm,直径约2.5cm,用粗线缝紧,两端各有约25cm长的双线,消毒备用。填塞时先收缩和表麻鼻腔粘膜,咽部亦喷有表面麻醉剂。用导尿管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直达咽部,用镊子将导管从口腔拉出,导尿管尾端则留于前鼻孔外,再将填塞物上的双线系于导尿管,此时将填塞物由口腔送入鼻咽部,填塞于后鼻孔。为了减少患者痛苦,可用弯止血钳将填塞物在明视下送到悬壅垂的后上方,再将导尿管的鼻端向外拉紧。最后在前鼻孔处用一纱布球,将双线系于其上,以作固定,口腔端的线头可剪短留在口咽部,便于以后取出填塞物时作牵拉之用。后鼻孔填塞后,一般都需加行鼻腔填(图4-7)。鼻腔填塞物应于24~48小时内取出或更换,以防引起鼻窦及中耳感染等并发症。

后鼻孔填塞法

后鼻孔填塞法

后鼻孔填塞法

后鼻孔填塞法

后鼻孔填塞法

后鼻孔填塞法

图4-7 后鼻孔填塞法

(三)全身治疗

1.半坐位休息。注意营养,给予高热量易消化饮食。对老年或出血较多者,注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况,并及时处理。失血严重者,须予输血、输液。

2.寻找出血病因,进行病因治疗。

3.给予足够的维生素C、K、P等,并给予适量的镇静剂。

4.静脉注射50%葡萄糖、5%氯化钙或凝血质(3~4ml,肌肉注射,每日2次),以促进凝血。适当应用止血剂,如抗血纤溶芳酸、6-氨基已酸、止血敏或云南白药等。

5.反复鼻腔填塞时间较长者,应加用抗生素预防感染。

(四)手术疗法:

手术治疗可酌情采用。如对鼻中隔前下方反复出血,可考虑鼻中隔粘膜下剥离术或划痕术,使该处形成疤痕组织,闭塞血管而止血,若为鼻部外伤或手术等原因,致大血管破裂,出血猛烈,填塞无效,根据出血部位不同,或施行颈外动脉结扎术、筛前动脉结扎术、筛后动脉结扎术或超选择性动脉栓塞等。