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第二节 汗证

汗证是指不正常出汗的一种病证,即小儿在安静状态下,日常环境中,全身或局部出汗过多,甚则大汗淋漓。多发生于5岁以下小儿。

汗是由皮肤排出的一种津液。汗液能润泽皮肤,调和营卫,清除废秽。小儿由于形气未充,腠理疏薄,在日常生活中,若因天气炎热,或衣被过厚,或喂奶过急,或剧烈运动,都较成人容易出汗,若无其他疾苦,不属病态。小儿汗证有自汗、盗汗之分。睡中出汗,醒时汗止者,称盗汗;不分寤寐,无故汗出者,称自汗。盗汗多为阴虚,自汗多为阳虚。但小儿汗证往往自汗、盗汗并见,故在辨别其阴阳属性时还应考虑其他证候。本节主要讨论小儿无故自汗、盗汗,至于因温热病引起的出汗,或属重急病阴竭阳脱、亡阳大汗者均不在此例。

小儿汗证,多属西医学植物神经功能紊乱,而维生素D缺乏性佝偻病及结核感染,也常以多汗为主症,临证当注意鉴别,及时明确诊断,以免贻误治疗。反复呼吸道感染小儿,表虚不固者,常有自汗、盗汗;而小儿汗多,若未能及时拭干,又易于着凉,造成呼吸道感染发病。

[病因病机]

汗是人体五液之一,是由阳气蒸化津液而来。如《素问·阴阳别论》所说:“阳加于阴,谓之汗。”心主血,汗为心之液,阳为卫气,阴为营血,阴阳平衡,营卫调和,则津液内敛。反之,若阴阳脏腑气血失调,营卫不和,卫阳不固,腠理开阖不利,则汗液外泄。小儿汗证的发生,多由体虚所致。其主要病因为禀赋不足,调护失宜。

小儿脏腑娇嫩,元气未充,腠理不密,所以容易出汗。若先天禀赋不足,或后天脾胃失调,肺气虚弱,均可自汗或盗汗。肺主皮毛,脾主肌肉,肺脾气虚,表虚不固,故汗出不止。

营卫为水谷之精气,化生血脉,行于经隧之中为营气,其不循经络而直达肌表,充实于皮毛分肉之间为卫气,故有营行脉中,卫行脉外之论述。正常状态下,营卫之行不失其常。

若小儿营卫之气生成不足,或受疾病影响,或病后护理不当,营卫不和,致营气不能内守而敛藏,卫气不能卫外而固密,则津液从皮毛外泄,发为汗证。

气属阳,血属阴。小儿血气嫩弱,若大病久病之后,气血亏损;或先天不足,后天失养的体弱小儿,气阴虚亏。气虚不能敛阴,阴亏虚火内炽,迫津外泄而为汗。

小儿脾常不足,若平素饮食甘肥厚腻,可致积滞内生,郁而生热·。甘能助湿,肥能生热,蕴阻脾胃,湿热郁蒸,外泄肌表而致汗出。

由此可见,小儿汗证有虚实之分,虚证有肺卫不固、营卫失调、气阴亏损,实证则为湿热迫蒸。

[临床诊断]

1.小儿在安静状态下,正常环境中,全身或局部出汗过多,甚则大汗淋漓。

2.寐则汗出,醒时汗止者称盗汗;不分寤寐而出汗者称自汗。

3.排除维生素D缺乏性佝偻病、结核感染、风湿热、传染病等引起的出汗。

[辨证论治]

一、辨证要点

汗证多属虚证。自汗以气虚、阳虚为主;盗汗以阴虚、血虚为主。肺卫不固证多汗以头颈胸背为主;营卫失调证多汗而不温;气阴亏虚证汗出遍身而伴虚热征象;湿热迫蒸证则汗出肤热。

二、治疗原则

汗证以虚为主,补虚是其基本治疗原则。肺卫不固者益气固卫,营卫失调者调和营卫,气阴亏虚者益气养阴,湿热迫蒸者清化湿热。除内服药外,尚可配合脐疗等外治疗法。

三、分证论治

1.肺卫不固

证候:以自汗为主,或伴盗汗,以头部、肩背部汗出明显.,动则尤甚,神疲乏力,面色少华,平时易患感冒。舌淡,苔薄,脉细弱。

分析:本证主要见于平时体质虚弱的小儿。阳主卫外而固密,肺主皮毛,肺卫不固,津液不藏,故汗出。头为诸阳之会,肩背属阳,故汗出以头部、肩背明显。动则气耗,津液随气泄,故汗出更甚。气阳不足,津液亏损,故神疲乏力,面色少华。肺卫失固,腠理不密,外邪乘袭,故常易感冒。舌质淡,脉细弱为气阳不足之象。

治法:益气固表。

方药:玉屏风散合牡蛎散加减。常用药:重用黄芪益气固表,白术健脾益气,防风走表御风调节开合,牡蛎敛阴止汗,浮小麦养心敛汗,麻黄根收涩止汗。

脾胃虚弱,纳呆便溏者加山药、炒扁豆、砂仁健脾助运;汗出不止者,每晚在睡前用龙骨、牡蛎粉外扑,以敛汗潜阳。

2.营卫失调

证候:以自汗为主,或伴盗汗,汗出遍身而不温,微寒怕风,不发热,或伴有低热,精神疲倦,胃纳不振,舌质淡红,苔薄白,脉缓。

分析:本证多为表虚者,病后正气未复,营卫失和,卫气不能外固,营阴不能内守,津液无以固敛,故汗出遍身,微寒怕风,或伴低热;肺脾受损,故精神疲倦,胃纳不振。舌淡红、苔薄白、脉缓均为营卫失调之象。

治法:调和营卫。

方药:黄芪桂枝五物汤加减。常用药:黄芪益气固表;桂枝温通卫阳,配芍药敛护营阴,共生姜、大枣调和营卫,助黄芪以固表;浮小麦、煅牡蛎收敛止汗。

精神倦怠、胃纳不振、面色少华加党参、淮山药健脾益气;口渴、尿黄、虚烦不眠者加酸枣仁、石斛、柏子仁养心安神;汗出恶风,表证未解者,用桂枝汤祛风解表。

3.气阴亏糜

证候:以盗汗为主,也常伴自汗,形体消瘦,汗出较多,神萎不振,心烦少寐,寐后汗多,或伴低热,口干,手足心灼热,哭声无力,口唇淡红,舌质淡,苔少或见剥苔,脉细弱或细数。

分析:多见于急病、久病、重病之后失于调养,或素体气阴两虚,故形体消瘦;气虚不能敛阴,阴虚易生内热,迫津外泄,故汗出较多;汗为心液,汗出则心血暗耗,血虚则心神不宁,故神萎不振,心烦少寐,寐后汗多,或伴低热;气阴亏损故哭声无力。口唇淡红,舌质淡,脉细弱,均为气阴不足之象;苔少或见剥苔,脉细数,则为阴亏之征。

治法:益气养阴。

方药;生脉散加减。常用药:人参或党参益气生津,麦冬养阴清热,五味子收敛止汗,生黄芪益气固表,瘪桃干收敛止汗。

精神困顿,食少不眠,不时汗出,面色无华,为气阳偏虚,去麦冬,加白术、茯苓益气健脾固表;睡眠汗出,醒则汗止,口干心烦,容易惊醒,口唇淡红,为心脾不足,脾虚血少,心失所养,可用归脾汤合龙骨、牡蛎、浮小麦补养心脾,益气养血,敛汗止汗。

4.湿热迫蒸

证候:自汗或盗汗,以头部或四肢为多,汗出肤热,汗渍色黄,口臭,口渴不欲饮,小便色黄,色质红,苔黄腻,脉滑数。

分析:脾胃湿热蕴积,热迫津液外泄,故自汗或盗汗;头为诸阳之会,脾主四肢,故头部或四肢汗多;湿热郁蒸,故口臭、口渴不欲饮;小便色黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数,均为湿热之象。

治法:清热泻脾。

方药:泻黄散加减。常用药:石膏、栀子清泄脾胃积热,防风疏散伏热,藿香化湿和中,甘草调和诸药,再加麻黄根、糯稻根敛汗止汗。

尿少、色黄加滑石、车前草清利湿热;汗渍色黄甚者加茵陈、佩兰清化湿热。

[其他疗法]

一、中成药剂

1.玉屏风口服液每服1支,1日2次。用于肺卫不固证。

2.生脉饮口服液每服1支,1日2次。用于气阴亏虚证。

二、外治疗法

1.五倍子粉适量,温水或醋调成糊状,每晚临睡前敷脐中,用橡皮膏固定。用于盗汗。

2.龙骨、牡蛎粉适量,每晚睡前外扑。用于自汗、盗汗,汗出不止者。

三、单方验方

1.黄芪散黄芪、牡蛎粉、生地各30g。共为细末,每服3—6g。,用于盗汗。

2.糯稻根30s,浮小麦、瘪桃干各10g。水煎服。用于自汗。

3.浮小麦30g,麻黄根10g。水煎代茶饮。用于自汗。

四、饮食疗法

1.黑豆煮烂,每日适量食之。有健脾固表之功。

2.鸭血糯米适量,煮烂食之。有补血和营之功。

[预防护理]

一、预防

1.进行适当的户外活动和体育锻炼,增强小儿体质。

2.注意病后调理,避免直接吹风。

3.加强预防接种工作,积极治疗各种急、慢性疾病。

二、护理

1.注意个人卫生,勤换衣被,保持皮肤清洁和干燥,拭汗用柔软干毛巾或纱布擦干,勿用湿冷毛巾,以免受凉。

2.汗出过多致津伤气耗者,应补充水分及容易消化而营养丰富的食物。勿食辛辣、煎炒、炙烤、肥甘厚味。

3.室内温度湿度要调节适宜。

[文献摘要]

《诸病源候论·小儿杂病诸候·盗汗候》:“盗汗者,眠睡而汗自出也,小儿阴阳之气嫩弱,腠理易开,若将养过温,因睡卧阴阳气交津液发越而汗自出也。”

《幼科发挥·诸汗):“汗者心之液也。头汗不必治。小儿纯阳之体,头者诸阳之会,心属火,头汗者,炎上之象也,故头汗者,乃清阳发越之象,不必治也。”

《医宗必读·汗》:“心之所藏,在内者为血,在外者为汗。汗者,心之液也,而肾主五液,故汗证未有不由心肾虚而得者。心阳虚不能卫外而为固,则外伤而自汗;肾阳衰不能内营而退藏,则内伤而盗汗。”

《幼幼集成·诸汗证治》:“经曰:阳之汗,以天地之雨名之。又曰:阳加于阴谓之汗。又曰:心为汗。夫心之所藏,在内者为血,在外者为汗。盖汗乃心之液,而自汗之证,未有不由心肾两虚而得之者,然阴虚阳必凑之,故发热而自汗,阳虚阴必凑之,故发厥而自汗,是皆阴阳偏胜所致也。

[现代研究]

胡义保。桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿睡眠多汗症.河南中医1991;(5):26

药物组成:桂枝4g,白芍9g,甘草3g,大枣5枚,龙骨、牡蛎各15g(先煎)。1日1剂,7日为1疗程。气阳虚型加黄芪、白术、麻黄根,重用桂枝;气阴虚型加黄芪、太子参、五味子,桂枝减量。治疗54例,结果痊愈38例,好转11例,无效5例。对照组15例,给服谷维素、维生素B1\维生素B6、·谷氨酸,出汗较多者,睡前服少量阿托品,7日为1疗程。结果好转2例,无效13例。治疗组疗效明显优于对照组(P<0.01)。

陈乃麦.炙甘草汤治疗小儿汗症32例.国医论坛1996;(1):20

基本方:炙甘草、阿胶、麻仁各5g,人参2g,生地10g,桂枝3g,麦冬6g,大枣3枚,生姜3片。为7岁小儿量,可随年龄大小增减药量。表虚明显,漏汗不止者,可加用生黄芪5so1日1剂,水煎分3次服,5岁以下儿童每日可服5次。治疗32例,全部治愈。

刘慧瑾.五倍子散敷脐治疗小儿汗症.基层中药杂志1四5;(4):43

五倍子、五味子各15g,共研细末备用。每晚睡前取10%,加少许面粉,用温开水调拌,捏成药饼,紧贴神阙穴,外用胶布或膏药固定,翌日清晨去除,连敷3天为1疗程。治疗小儿汗症52例,其中自汗40例,盗汗2例,多汗10例,结果治疗1-2个疗程汗止,随访3个月以上无反复者32例;于1—2个月内又出汗者12例;停药后又出汗,再用本法1—2个疗程。