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第六节 顿咳

顿咳是小儿时期感受时行邪毒引起的肺系时行疾病,临床以阵发性痉挛咳嗽,咳后有特殊的鸡啼样吸气性吼声为特征。本病因其咳嗽特征又名“顿呛”、“顿嗽”、“鹭鸶咳”;因其具有传染性,故又称“天哮呛”、“疫咳”。

顿咳好发于冬春季节,以5岁以下小儿最易发病,年龄愈小,则病情大多愈重,10岁以上则较少罹患。病程愈长,对小儿身体健康影响愈大,若不及时治疗,可持续2—3个月以上。典型的顿咳与西医学百日咳相符。近年来,由于广泛开展百日咳菌苗预防接种,百日咳发病率已大为下降。但百日咳综合征及部分支气管炎出现顿咳证候者,同样可按本病辨证施治。

本病在古代医籍中有不少类似记载,如《素问·咳论》已有有关症状描述:“久咳不已,三焦受之。……此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也”。明·秦景明《幼科金针·天哮》记载:“夫天哮者,……盖因时行传染,极难奏效。其症咳起连连,而呕吐涎沫,涕泪交流,眼胞浮肿,吐乳鼻血,呕衄睛红。”更确切地描述了本病症状表现,并指出本病的传染性。在中医学的历代文献中积累了有关本病的许多丰富宝贵的资料,至今仍有重要的临床意义。

[病因病机]

本病由外感时行邪毒侵入肺系,夹痰交结气道,导致肺失肃降,为其主要病因病机。

小儿时期肺常不足,易感时行外邪,年龄愈小,肺更娇弱,感邪机会愈多。病之初期,时行邪毒从口鼻而入,侵袭肺卫,肺卫失宣,肺气上逆,而出现形似普通感冒咳嗽症状,且有寒热之不同。继而疫邪化火,痰火胶结,气道阻塞,肺失清肃,气逆上冲,而咳嗽加剧,以致痉咳阵作,痰随气升,待痰涎吐出后,气道稍得通畅,咳嗽暂得缓解。但咳嗽虽然在肺,日久必殃及它脏。犯胃则胃气上逆而致呕吐;犯肝则肝气横逆而见两胁作痛;心火上炎则舌下生疮,咳则引动舌本;肺与大肠相表里,又为水之上源,肺气宣降失司,大肠、膀胱随之失约,故痉咳则二便失禁;若气火上炎,肺火旺盛,引动心肝之火,损伤经络血脉,则咯血、衄血;肝络损伤,可见目睛出血,眼眶瘀血等。病至后期,邪气渐退,正气耗损,肺脾亏虚,多见气阴不足证候。

年幼或体弱小儿体禀不足,正气亏虚,不耐邪毒痰热之侵,在病之极期可导致邪热内陷的变证。若痰热壅盛,闭阻于肺,可并发咳喘气促之肺炎喘嗽;若痰热内陷心肝,则可致昏迷、抽搐之变证。

[临床诊断]

一、诊断要点

1.根据流行病学资料,未接种百日咳疫苗,有百日咳接触史。

2.临床表现

(1)初咳期从起病至发生痉咳,约7-10天。病情类似感冒,可有发热、咳嗽、流涕及喷嚏等。2-3天后热退,鼻塞流涕渐减,而咳嗽日渐加重,由声咳渐转阵发性连续咳嗽,夜间为重。

(2)痉咳期持续2-4周或更长。咳嗽呈阵发性、痉挛性剧烈咳嗽,咳后伴鸡鸣样吸气声。如此反复,患儿表情痛苦,颜面红紫,涕泪交加,舌向外伸,舌下破溃,最后咳出大量粘痰并吐出胃内容物,咳嗽暂缓。痉咳日轻夜重,每因情绪激动、进食等因素而诱发。新生儿和婴儿常无典型痉咳,而表现为窒息发作,抽痉,面唇青紫等危症。

(3)恢复期痉咳消失至咳嗽止,约2-3周。本病的临床诊断应注意观察几个特殊的症状表现:痉挛性咳嗽,及面目浮肿、目睛出血、舌系带溃疡。对于发病初期感冒症状逐渐减轻,而咳嗽反增,日轻夜重者,应高度怀疑本病。

3.实验室检查

(1)血象:初咳期及痉咳期白细胞总数可高达(20—40)×10的9次方除以L,淋巴细胞占0.6—0.7。

(2)细菌培养:鼻咽拭子培养法和咳碟法作细菌培养,有百日咳嗜血杆菌生长。

(3)血清学检查:用酶联免疫吸附试验检查血清中特异性lgM抗体,可用于早期诊断。

补体结合试验用于回顾性诊断。

二、鉴别诊断

其他细菌及病毒感染可引起百日咳综合征。副百日咳杆菌及腺病毒、呼吸道合胞病毒等均可引起类似百日咳的痉挛性咳嗽,主要依靠病原体分离或血清学检查进行鉴别。

[辨证论治]

一、辨证要点

顿咳辨证大体可按初咳、痉咳及恢复三期分证。主要表现为咳嗽、痰阻,性质有寒热差异。初咳期邪在肺卫,属表证,咳嗽痰白者为风寒;咳嗽痰黄者为风热。痉咳期邪郁肺经,属里证,痉咳痰稀为痰湿阻肺;痉咳痰稠为痰火伏肺。恢复期邪去正伤,多虚证,呛咳痰少粘稠为肺阴不足;咳而无力,痰液稀薄为肺脾气虚。

二、治疗原则

本病主要病机为痰气交阻,肺气上逆,故其治法重在化痰清火、泻肺降逆。初咳期以辛温散寒宣肺、疏风清热宜肺为治法;痉咳期以化痰降气、泻肺清热为治法;恢复期以养阴润肺、益气健脾为治法。本病主证虽呛咳不已,但不可妄用止涩之药,以防留邪为患。痉咳期不可早用滋阴润肺之品,以防痰火不清,病程迁延难愈。

三、分证论治

1.邪犯肺卫

证候:鼻塞流涕,咳嗽阵作,咳声高亢,2—3天后咳嗽日渐加剧,日轻夜重,痰稀白,量不多,或痰稠不易咯出,苔薄白或薄黄,脉浮。此证见于初咳期,为时约1周左右。

分析:邪犯肺卫,肺失宣肃。时行邪毒由口鼻入侵,郁于肺卫,肺气不宜,故鼻塞流涕,咳嗽阵作。2—3天后邪气内侵肺络,与痰浊郁结气道,肺气不利,上逆而咳,故见咳嗽日渐加剧;痰属阴邪,夜归阴分,故咳嗽日轻夜重。时邪有兼夹风寒、风热之别,夹风寒者,则痰稀白,苔薄白;夹风热者,则痰稠不易咯出,苔薄黄。邪在卫表,故脉浮。

治法:疏风祛邪,宣肺止咳。

方药:三拗汤加味。常用药:麻黄辛温解表,宣肺止咳,杏仁降气化痰止咳,甘草佐麻黄,以辛甘助发散肺卫之邪。偏风寒者,加苏叶、百部、陈皮辛温发散,理气化痰;痰多色白者,加半夏、胆星、枳壳燥湿化痰,理气止咳;偏风热者,加桑叶、黄芩、生石膏清热宣肺,化痰止咳;痰黄而粘稠者,加葶苈子、鲜竹沥、黛蛤散清化痰热。

2.痰火阻肺

证候:以阵发性痉挛性咳嗽为主要症状。咳嗽连续,日轻夜重,咳后伴有深吸气样鸡鸣声,吐出痰涎及食物后,痉咳得以暂时缓解。有些外因,如进食,用力活动,闻刺激性气味,或情绪激动时常易引起发作。轻则昼夜痉咳5—6次,重症多达40—50次。伴有目睛红赤,两胁作痛,舌系带溃疡。舌红,苔薄黄,脉数。此期为痉咳期,从发病第2周开始,病程长达2-6周。年幼及体弱的婴幼儿此期可发生变证:如咳嗽无力,痰鸣鼻煽,憋气窒息,面唇青紫的痰热闭肺证;或神识昏糊,四肢抽搐,口吐涎沫的邪陷心肝证。

分析:邪郁化火,阻塞肺气。时邪郁而化火,火热熏肺,炼液为痰,阻塞气道,肺气失肃,痰气交阻,气火上逆,故痉咳频作。痉咳后骤然吸气,大量气体激动声门而发声,故咳后伴深吸气样鸡鸣声;痰涎咯出,气道暂得以通畅,故咳嗽暂得以缓解;邪痰阻肺,肺气上逆,胃失和降,故呕吐食物。某些外因,如进食、活动过度或闻刺激性气味,可使肺气失畅,宣肃失常,引动邪痰,而使痉咳发作;情绪激动,肝失疏泄,肝气犯肺,亦可使痉咳加重。肺病及肝,肝火随之上逆,故目睛出血;肝气横逆则胁痛呕吐;肺病及心,心火上炎,故舌系带溃疡。舌红,苔黄,脉数为痰热之征。年幼体弱小JL肺脏娇弱,痰热犯肺,气道壅阻;肺气郁闭,故可见咳嗽、气急、痰鸣、鼻煽;痰堵气道,呼吸不利,气滞血瘀,故见憋气、窒息、紫绀。如邪热过盛,内陷厥阴,痰热蒙心,肝风内动,则见神昏、抽搐、口吐涎沫。

治法:泻肺清热,涤痰镇咳。

方药:桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药:桑白皮、黄芩、浙贝母清泄肺热,化痰止咳,葶苈子、苏子、杏仁、半夏降逆化痰止咳,黄连、山栀泻火泄热。

痉咳频作者,加僵蚕、蜈蚣解痉镇咳;呕吐频频,影响进食者,加代赭石、枇杷叶、紫石英镇逆降气;两目红赤者,加龙胆草清泄肝火;胁痛者,加柴胡、郁金、桃仁疏肝活血;咳血、衄血者加白茅根、侧柏叶、三七凉血止血;呛咳少痰,舌红少苔者,加沙参、麦冬润肺止咳。

邪盛正虚,发生变证时,则随证论治。痰热闭肺证,治宜开肺清热、涤痰定喘,选用麻杏石甘汤加味,窒息紫绀时紧急予以吸痰、吸氧;邪陷心肝证,治宜泻火化痰,熄风开窍,选用牛黄清心丸、羚角钩藤汤等方。待神清搐止再继续治疗顿咳。

3.气阴耗伤

证候:痉咳缓解,仍有干咳无痰,或痰少而稠,声音嘶哑,伴低热,午后颧红、烦躁,夜寐不宁,盗汗,舌红,苔少或无苔,脉细数。或表现为:咳声无力,痰白清稀,神倦乏力,气短懒言,纳差食少,自汗或盗汗,大便不实,舌淡,苔薄白,脉细弱。

分析:邪退正虚,气阴耗伤。肺阴亏损者,多由痉咳期邪热痰火熏肺,肺之阴津耗伤,阴虚则肺燥,咽喉失于津液濡养,故干咳少痰,声音嘶哑;阴虚则内热,故午后颧红,盗汗;阴虚火旺,虚火扰心,故烦躁,夜寐不宁;舌红,苔少,脉细数,为肺阴不足之象。肺气不足者,多由脾气素虚,痰浊阻肺,痉咳日久,耗散正气,导致肺脾两虚。肺气亏虚,气不布津,停聚成痰,故咳嗽无力,痰白清稀;肺气不足,营虚卫弱,津液不固,故自汗盗汗;脾气亏虚,运化无权,故神倦乏力,纳差食少,大便不实;舌淡,苔薄白,脉细弱为脾肺气虚之象。

治法:养阴润肺,益气健脾。

方药:沙参麦冬汤,人参五味子汤加减。

沙参麦冬汤适用于肺阴耗损证。常用药:沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生甘草养肺润肺,生津润燥。咳嗽时作,加桔梗、杏仁清肃肺气,化痰止咳;干咳无痰,加百合、款冬花、生地润肺止咳;盗汗甚者,加地骨皮;浮小麦、牡蛎清热敛汗;声音嘶哑者,加木蝴蝶、胖大海、凤凰衣清咽开音;大便干结者,加麻仁、全瓜蒌润燥通便。

人参五味子汤适用于脾肺气虚症。常用药:党参、茯苓、白术、甘草、生姜、红枣补中益气,健脾养胃;五味子收敛肺气,纳气益肾;麦冬甘润养肺。咳嗽痰多者,力口川贝母、款冬花、紫菀化痰止咳;不思饮食者,加砂仁、神曲、鸡内金助运开胃。

[其他疗法]

一、中成药剂

1.鹭鸶咳丸每次1丸,1日2—3次。用于邪犯肺卫及痰火阻肺证。

2.冬膏每次5-log,1日2次。用于恢复期肺阴不足证。

二、单方验方

1.胆汁疗法新鲜鸡胆汁,加白糖适量,调成糊状,蒸熟服。每日每岁1/2只,最多不超过3只,分两次服。连服5-7日。用于痰火阻肺证。

2.大蒜疗法紫皮大蒜制成50%糖浆。5岁以内每次5-lOmL,5岁以上每次10—20mL,每日3次,连服7日。用于痉咳期。

3.蜈蚣、甘草等分为末。每次I—2g,每日3次,蜜水调服。用于痉咳期。

4.百部、白前各log,白梨(清水洗净,连皮切碎)1个。同煮,加少量白糖,去渣饮汤,1日2—3次,连服5-6天。用于痉咳期。

三、针灸疗法

1.刺四缝常规消毒后点刺出粘液,左右手交替,治疗7-14日。用于痉咳期及恢复期。

2.主穴取合谷、尺泽、肺俞,配穴取曲池、丰隆、内关。泻法,不留针,1日1次,5次为1疗程。用于痉咳期。

四、推拿疗法

逆运/\卦10分钟,退六腑10分钟,推脾经5分钟,揉小横纹10分钟。1日1次,10次为1疗程。用于痉咳期。

[预防护理]

一、预防

按时接种白百破三联疫苗。易感儿在疾病流行期间避免去公共场所。发现百日咳患儿,及时隔离4-7周。与百日咳病儿有接触史的易感儿应观察3周,并服中药预防,如鱼腥草或鹅不食草,任选一种,15-20g,水煎,连服5天。

二、护理

患儿居室空气新鲜,但又要防止受凉,避免烟尘、异味刺激,诱发痉咳。患儿要注意休息,保证充足睡眠,保持心情愉快,防止精神刺激、情绪波动。饮食富营养易消化,避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐,防止剧咳时呕吐。幼小患儿要注意防止呕吐物呛人气管,避免引起窒息。

[文献摘要]

《诸病源候论,咳嗽候》:“肺咳,咳而引颈项而唾涎沫是也。……厥阴咳,咳而引舌本是也。”

《本草纲目拾遗·禽部》:“治肾咳,俗呼顿咳,从小腹下逆上而咳,连咳数十声,少住又作,甚则咳发必呕,牵掣两胁,涕泪皆出,连月不愈者,用鸬鹚涎,滚水冲服,下咽即止。”。

《幼科七种大全·治验顿嗽》:“顿咳一症,古无是名,由《金镜录》捷法歌中,有连声顿咳,粘痰至之一语。俗从而呼为顿咳,其嗽亦能传染,感之则发作无时,面赤腰曲,涕泪交流,每顿嗽至百声,必咳出大痰乃住,或所食乳食,尽皆吐出乃止。咳之至久,面目浮肿,或目如拳伤,或咯血,或鼻衄,时医到此,束手无策。遂以为此症最难速愈,必待百日后可痊。”

《医学真传·咳嗽》:“咳嗽俗名曰呛,连咳不已,谓之顿呛。顿呛者,一气连呛二三十声,少者十数声,呛则头倾胸曲,甚则手足拘挛,痰从口入,涕泣相随,从膺胸而下应于少腹。大人患之,如同哮喘,小儿患之,谓之时行顿呛。……不与之药,亦不丧身。若人过爱其子,频频服药,医者但治其气不治其血,但理其肺不理其肝,顿呛未已,又增它病。”

[现代研究]

陈庚玲.中药治疗百日咳162例.陕西中医1988;9(8):342

中药治疗组162例,根据年龄大小,用地龙2—6g,全蝎0.3—1g,百部、僵蚕各3—6g,蝉蜕3-4g,甘草3So每日煎服1剂,连服7-10天。少数合并肺部感染者用抗生素治疗。结果:痊愈157例,好转5例;对照组147例用西药治疗,痊愈74例,好转36例,无效37例。治疗组多于服药2-3剂后痉咳明显减轻或消失,未发现任何毒副作用。对照组有效者7天后才见效,无效者改用中药治疗后均于2-7天内痊愈。

姜润林.解痉止咳汤治疗百日咳124例.北京中医1990;(3):15

本组124例用解痉止咳汤:紫菀、百部、杏仁、半夏各log,代赭石(先煎)30g,橘红6g,蜈蚣、甘草各3g。痰多气逆加葶苈子、制枇杷叶各log;痰粘咳吐不爽加麦冬log,制胆星6g;目赤、鼻衄、咳血加白茅根12g,侧柏叶log。<3岁用量酌减,疗程10天。西药组112例用红霉素或氯霉素25-50me/ks/日口服,胃肠道反应严重或口服难度大者,用庆大霉素3-6mg/kg/日或链霉素15-30mg/kg/日肌注,佐以镇静止咳祛痰剂,疗程同上。结果:本组与西药组分别痊愈102、47例,好转13、”例,总有效率92.7%、66.1%。两组比较有显著差异(P<0.05),两组平均治疗时间4.4日、7.7日(P<0.01)。

顾为政.越婢加半夏汤治疗百日咳50例.江苏中医1995;16(1):15

本方含麻黄2-5g,生石膏15-30g,制半夏5—8g,甘草、生姜各5g,大枣5枚,痰粘稠或色黄加黄芩、赤芍、鲜竹沥(冲服),咳嗽甚加前胡、杏仁、僵蚕。日1-2剂,水煎服。结果:治愈43例(86%),好转4例,无效3例,总有效率94%。