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第八节 恶心与呕吐

恶心与呕吐是临床常见症状。恶心常为呕吐的前驱症状,但也可单独出现。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物,通过食物逆流出口腔。它是由一系列复杂而连续的反射动所组成。呕吐可将有害物由胃排出,从而起到保护作用。便持久而剧烈的呕吐,可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。

一、常见病因

(一)中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐,吐前无恶心、吐后无不适,与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因:

1.颅内压增高 呕吐往往于头痛剧烈时出现,尤易发生于从卧位坐起时,见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤,常为喷射状。

2.药物或毒素直接刺激呕吐中枢 如阿朴吗啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾状态,以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。

(二)精神性呕吐 多见于年轻女性,其发病常与精神因素有关,并伴有其他神经官能症症状,多无器质性病变。表现为食后即吐,吐前无明显的恶心动作,呕吐常不费力,吐量不多,本病往往是慢性顽固性呕吐,常不影响摄食和营养状况。条件反射性呕吐(如嗅到某种气体或看到某种食物而引起),也与精神因素有关。

(三)周围性呕吐,主要有以下几类:

1.胃原性呕吐 当胃粘膜受到化学或机械性刺激(如急性胃炎、胃癌等)或胃过度充盈(幽门梗阻)时即可发生呕吐。此种呕吐,常先有恶心、流涎等前驱症状,吐后觉胃部舒适或胃痛缓解,胃炎、胃癌病人呕吐多发生在食后不久,呕吐量不多;幽门梗阻病人呕吐常发生在进食6~8小时以上,可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食,呕吐量较多。

2.腹部疾病引起的反射性呕吐 各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病,因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空,但呕吐动作仍不停止。

3.周围感觉器官疾病引起反射性呕吐 如咽部或迷路遭受刺激时(急性迷路炎、美尼尔症),常易发生呕吐,后者多伴有眩晕、耳聋、耳鸣等。此外,心肌梗死也可引起呕吐。

二、问诊要点

(一)询问呕吐时间与饮食关系 吐前有无恶心,吐后是否舒适,以判断呕吐类型。

(二)呕吐物的性状在鉴别诊断上有重要意义

慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液;幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味,小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物。如呕吐物呈咖啡色,多系食管、胃、十二指肠的出血,如呕出大量鲜血,则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血。

(三)注意呕吐的伴随症状 有无头痛、发热、腹痛、腹胀、腹泻等症状。

1.呕吐呈喷射状且伴剧烈头痛者,多为颅内压增高的象征。

2.伴有发热,多见于某些急性传染病(流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、疟疾等)的早期。

3.伴有腹痛、肠绞痛,可见于细菌性食物中毒、急性胃肠炎、急性细菌性痢疾、肠梗阻等。女性病人注意询问月经史,妊娠早期可有呕吐。