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第五节 心室肥厚及心房肥大

当左或右心室的心肌肥厚时,一般不累及心脏的传导系统,因为传导顺序与正常室相同。但由于一侧心室肌肥厚,必然会影响心脏除极的方向及大小,而且该侧自内膜至外膜除极的时间也延长。复极过程也会有“继发性”改变。

一、左心室肥厚

左心室位于右心室的左后方,左心室壁比右心室壁厚3~4倍,因此在正常情况下,左室除极向量即明显占优势。左室肥厚时,左室除极向量加大,指向左后上方,但除极顺序无改变,故QRS波群形态变化不大,表现为QRS波的电压较正常增高。由于QRS向量环的终点与始点不吻合,且QRS及T波的角度增大,在心电图出现相应的ST段和T波的改变。如图14-5-1QRS环体较大。更朝向后方;ST向量朝向V[XB]5[/XB]导联的负侧;T波与QRS波的方向相反。

(一)心电图特点

1.QRS波群电压增高,反映在横面的胸前导联上的比较恒定,更有诊断价值。

左室肥厚时QRS向量数及T数图左室肥厚时QRS向量数及T数图

图14-5-1左室肥厚时QRS向量数及T数图

(1)标准肢体导联:R[XB]1[/XB]>1.5mv,R[XB]1[/XB]+SⅢ>2.5mv。

(2)单极肢体导联:额面QRS环朝左上方时RavL≥1.2mv;额面QRS环朝下时RavF>2.0mv。

(3)心前导联Rv[XB]5[/XB]≥2.5mv,Rv[XB]5[/XB]+Sv[XB]1[/XB]>3.5mv(女)~4.0mv(男)

2.心电轴左偏,对左室肥厚只有参考价值。

3.QRS波时间延长:可达0.10~0.11s,V[XB]5[/XB]室壁激动时间(VAT)>0.05s,对左室肥厚仅有参考价值。

4.ST和T波改变:在以R波为主的导联ST段下降超过0.05mv,T波倒置。可能为继发性,但亦可能有原发性因素。如左室肥厚时产生相对性心肌供血不足。

左心室肥厚

图14-5-2左心室肥厚

(二)临床意义:仅具有QRS电压增高者称为左室肥厚,只有ST及T波改变时称为左室劳损。两者并存时称为左室肥厚劳损。

二、右心室肥厚

正常时,右室壁厚度只有左室壁的1/3,所以左、右心室除极的综合向量指向左后下。轻微的右室肥厚时,左室的除极电势仍然占优势,综合心电向量的改变不明显。只有当右室肥厚相当明显时,才会较显着的影响心电综合向量的方向(偏向右前方)如图14-5-3,使之产生特征性的改变,这也是心电图诊断早期右室肥厚不够敏感的原因。

右室肥厚的心向量图右室肥厚的心向量图

图14-5-3右室肥厚的心向量图

(一)心电图特点

1.QRS波群形态及电压的变化

(1)右心室肥厚的横面向量环偏向右前方,故胸前导联的改变量为突出。Rv[XB]1[/XB]增高>1.0mv,Sv[XB]1[/XB]较正常减少或根本消失。V[XB]1[/XB]的QRS波群可呈Rs、R、rSR、qR型。R/S在V[XB]1[/XB]导联上>1。Sv[XB]5[/XB]较正常深。V[XB]5[/XB]R/S<1,Rv[XB]1[/XB]+Sv[XB]5[/XB]>1.2mv,均为诊断右室肥厚的可靠指标。

(2)RavR≥0.5mv(或R>q)

2.心电轴右偏可达+110°,对诊断右室肥厚有较大意义。

3.V[XB]1[/XB]的室壁激动时间>0.03s。

4.V[XB]1[/XB]、V[XB]2[/XB]的ST下降,Tv[XB]1[/XB]倒置,有参考价值,有时在Ⅱ、Ⅲ、avF亦常见到。

(二)临床意义:一旦出现典型右室肥厚的心电图形,表示右室肥厚已相当显著。正常人有时可在V[XB]1[/XB]出现R/S>1或呈rsR’波型,因此不能仅根据某一项指标诊断右室肥厚,应综合考虑。

三、双侧心室肥厚

当心脏的左、右心室同时肥厚时,心电图型可出现以下几种现象。

(一)大致正常心电图:由于两侧心室的电压同时增高,互相抵消所致,有时仅有QRS波的增宽,切迹及T波低平。

(二)只表现一侧心室肥厚的特征而另一侧心室肥厚常被掩盖。由于左心室壁原比右心室壁厚,因此,双侧心室肥厚时仅显示左室肥厚者为多。

右心室肥厚

图14-5-4右心室肥厚

双心室肥厚

图14-5-5双心室肥厚

(三)同时出现双侧心室肥厚图型

1.右室肥厚图形特征,同时伴有下列一项或几项改变:(1)电轴左偏;(2)Rv[XB]6[/XB]电压异常增高;(3)Rv[XB]6[/XB]+Sv[XB]1[/XB]>4.0mv。

2.左室肥厚图形特征,同时伴下列一项或几项改变:(1)显著电轴右偏;(2)显著顺钟何转位;(3)V[XB]1[/XB]R/S>1,RavR>0.5mv且其R波>q波;(4)V[XB]1[/XB]的室壁激动时间>0.03s。

四、心房肥大

心房肥大包括心房肥厚和扩张。大多由于心房压力增高,血容量增加和异常的血液分流等原因引起。当一例心房肥大,该心房除极向量扩大,使整个心房除极的综合向量发生相应的改变。

(一)左心房肥大左房除极继右房之后,当左房肥大时,其除极向量增大,时间延长,心房综合向量偏左后,故P波增宽、时间>0.11s,P波项端常呈双峰型,峰距≥0.04s,P波电压可达0.25mV,常见于二尖瓣狭窄,故又称“二尖瓣型”P波。由于P波电轴偏左后,故在Ⅰ、Ⅱ、avL导联较为明显。Pv[XB]1[/XB]先正后负,负向部分增宽加深,称为Pv[XB]1[/XB]终末电势(PtfV[XB]1[/XB]),测算方法是:Ptfv[XB]1[/XB]=Pv[XB]1[/XB]后段负向波的深度(mm)×宽度(S),左房肥大时PtfV[XB]1[/XB]≤-0.02mms。

(二)右心房肥大:右房肥厚扩张时,右房除极向量增大,P波电轴偏右前、下、由于右房除极比左房早,因此整个P向量环时间不延长。心电图表现为P波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V[XB]1[/XB]导联高而尖,振幅≥0.25mv,时间正常。常见于慢性肺原性心脏病,故称为“肺型P波”。