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第二节 脐带脱垂

胎膜破裂,脐带脱出于宫颈口外者,称脐带脱垂。胎膜未破,而脐带位于先露旁侧或前方者称隐性脐带脱垂或脐带先露(图126)。

脐带脱垂对胎儿危害极大,因宫缩时脐带在先露与盆壁之间受挤压,致脐带血液循环受阻,胎儿缺氧,发生严重的宫内窘迫,如血流完全阻断,胎儿可迅速窒息死亡。

脐带先露及脱垂

破膜前 破膜后

图126 脐带先露及脱垂

一、病因

临产前有影响先露衔接,致胎先露与骨盆入口之间存在较多空隙的因素均可引起脐带脱垂,如臀位、横位、骨盆狭窄、头盆不称以及胎儿较小等。还有一些促成因素,如胎膜早破脐带过长、羊水过多等。脐带长度超过75cm发生脐带脱垂的机会为正常者的10倍。羊水过多时,羊膜腔内压力高,破膜时脐带易被冲出。

二、临床表现及诊断

妊娠足月,有脐带脱垂诱因存在时,要警惕发生脐带脱垂之可能。临产后进行胎心监护。宫缩时胎心率减慢,间歇时恢复缓慢或不规则,改变体位后,胎心率明显好转,应可疑为隐性脐带脱垂,可作超声多普勤检查,如在胎头旁侧或先露部找到脐血流声象图,诊断可确定。破膜后,胎心率突然变慢,脐带脱垂的可能性很大,应立即作肛指和/或阴道检查,如发现宫口内有搏动的粗如手指的索状物即为脐带先露。如脐带脱出于宫颈口之外,脐带脱垂即可确诊。检查者的手触摸脐带搏动,可监测胎儿在宫内的情况。

三、预防

(一)做好孕期保健,有胎位异常者及时纠正,如纠正有困难,或骨盆狭窄者应提前住院,及早确定分娩方式。

(二)临产后先露未入盆或胎位异常者,应卧床休息,少作肛查或阴道检查,检查的动作要轻,以防胎膜破裂。一旦胎膜破裂,应立即听胎心,如有改变,立即作阴道检查

(三)胎头未入盆而须人工破膜者,应在宫缩间歇时行高位羊膜囊穿刺,缓慢放出羊水以防脐带被羊水冲出,而破膜前后要听胎心。

四、处理

早期发现,正确处理,是围产儿能否存活的关键。

(一)胎膜未破,发现隐性脐带脱垂时,产妇应卧床休息,抬高床脚使呈臀高头低位,由于重力作用,先露出盆腔,可减轻脐带受压,且改变体位后,脐带有退回之可能。如宫缩良好,先露入盆而胎心率正常,则可待宫口开全后破膜,随即按不同胎位由阴道手术助产。否则以剖宫产较为安全。

(二)破膜后发现脐带脱垂,应争分夺秒地进行抢救。据宫口扩张程度及胎儿情况进行处理。

1.宫口开全、胎心存在、头盆相称者,应根据不同胎位行阴道手术助产。

2.宫口尚未开大,估计短期内不能娩出者,应从速剖宫产。在准备手术时,必须抬高产妇的臀部,以防脐带进一步娩出。阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推,并分开手指置于先露与盆壁之间,使脐带由指缝通过而避免受压,根据触摸脐带搏动监测胎儿情况以指导抢救,直至胎儿娩出为止。

3.如胎儿存活而无剖宫产条件或产妇拒绝剖宫产者,可抬高产妇臀部,试行还纳脐带待宫口开全后手术助产。脐带还纳常用的方法有两种,一为用手推送,可用纱布包裹脱垂的脐带送回宫腔;另一为用脐带还纳器还纳。还纳术对胎儿有一定的危险,操作困难,不易成功。

4.在以上处理的基础上,均应做好抢救新生儿窒息的准备工作。

5. 若胎儿已死亡,则等待自然娩出,必要时毁胎。