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第一节 新生儿的特点及护理

一、新生儿的生理特点

(一)神经系统与感觉器官

新生儿的脑相对地较大,其重量占体重的10~12%(成人仅占2%)。脑沟和脑回未完全形成,而脑干及脊髓的发育较完善,所以新生儿有不自主和不协调的动作。大脑皮层兴奋性低,易疲劳,觉醒时间一昼夜仅2~3小时,除吃奶、大小便外,都处于睡眠状况。

胎儿血循环

图2-1 胎儿血循环

新生儿有特殊的神经反射,如觅食、吸吮、拥抱、握持等反射。新生儿期这些反射的消失,常提示严重疾病或颅内病变(如颅脑损伤、出血、水肿等)。此外,新生儿巴彬斯基(Babinski)氏征、克尼格(Kernnig)氏征、踝阵挛、面神经反射为阳性,腹壁反射和提睾反射在生后头几个月不稳定。

新生儿神经反射的检查方法:

觅食反射(rooting reflex) 触及新生儿的一侧面颊,其头即反射地转向该侧,若轻触其上唇,则出现觅食状噘嘴动作。

吸吮反射(sucking reflex) 将手指伸入口中2~3cm或用物轻触婴儿唇部,即可引起口部有节奏的吸吮动作。

拥抱反射(Moro’s reflex) 婴儿仰卧于检查台上,重击其头端任何一侧的台面,或让婴儿头颈伸在台外,由检查者双手托稳,然后突然放低儿头10~15度,婴儿的两臂突然外展、伸直,继而屈曲、内收呈拥抱状。

握持反射(grasping reflex) 用手指或木棍由尺侧触及婴儿手心时,引起手指屈曲抓握动作,握住不放。

交叉伸腿反射(crossed extensionreflex) 新生儿仰卧位,检查者按住婴儿一个膝关节,使该下肢伸直,此时如刺激该侧足底,则对侧下肢屈曲,然后伸直,内收。

正常情况下,以上反射约在生后3~4个月随着神经系统发育逐渐成熟而消失。

新生儿的感觉器官和行为表现在五个方面:

视觉 出生后不久,当运动的物体(如人脸或红球)在新生儿眼前20cm左右处移动时,即能引起眼球和(或)头部的转动,目光追随物体时,眼有共轭功能。

听觉 出生后不久的新生儿,对不同频率的声音有不同的反应,而且对声音有定向能力。

嗅觉、味觉和触觉 均较敏感,生后几天就能区别出自己母亲与其他乳母奶垫的气味;对奶、糖水、清水有不同的吸吮力或不同的表情;哭闹的新生儿,如果你握住他的双手,或将他抱起,即可使他平静。

习惯形成 当新生儿接受一系列间隔几秒钟的刺激时,他对刺激的反应逐渐减弱以至消失,这也是他对环境过多刺激的防御反应。

和成人相互作用 新生儿哭是引起成人反应的主要方式,大多数母亲能在2~3周后理解哭的原因,并给以适当的处理。

这些说明围产新生儿并不是只会吃和睡,在清醒期间他对周围环境刺激,特别是母亲给予的注视、抚爱和哺乳等很敏感,除能看、会听外,并有一定的选择能力的心理活动。了解围产儿神经、行为的发育,对于早期开发智力,建立良好的心理状态,及早发现轻微脑损伤所致的神经行为异常,早期干预和防治,对小儿智能的发育均会起重要促进作用。

(二)循环系统

胎儿血循环 胎儿在母体内靠胎盘进行气体和营养物质的交换。来自母体氧合血经济静脉进入胎儿体内,到肝脏下缘分成二支:一支入肝与门静脉吻合;另一支经静脉导管入下腔静脉,与来自下半身的静脉混合,其同流入右心房。这部份混合血(以动脉血为主)大部份经卵园孔入左心房,再经左心室流入升主动脉,主要供应心脏、脑及上肢。来自上半身的上腔静脉还原血,入右心房后绝大部份流入右心室,再转向肺动脉。由于胎儿肺脏尚未膨胀,故肺动脉的血只有少量流入肺脏,经肺静脉回到左心房,大部份血则经动脉导管与来自升主动脉的血汇合,进入降主动脉(以静脉血为主),供应腹腔脏器及下肢,同时经过脐动脉回至胎盘,换取营养物质及氧气(图2-1),可见胎儿期供应脑、心、肝及上肢的血,血氧含量远较下半身为高。

胎儿娩出后,肺部膨胀,脐循环中断,血循环发生了重大变化。肺血管阻力降低,左心房的进血量增多,压力增高,致使卵园孔功能性关闭;同时由于肺动脉血氧含量升高,动脉导管收缩而功能性关闭,促使体循环与肺循环分开。一般脐血管在血流停止后6~8周完全闭合,动脉导管大多于生后3个月左右解剖上闭合。

新生儿的心率较快,一般为120~140次/分,熟睡时可减至70次/分,哭闹时可达180次/分,均属正常范围。新生儿的血压,收缩压约6.1~10.7kPa (46 ~80mmHg)。

(三)呼吸系统

新生儿鼻腔发育尚未成熟,几乎无下鼻道。鼻粘膜富于血管及淋巴管,故轻微炎症时便使原已狭窄的鼻腔更狭窄,而引起呼吸困难、拒哺及烦躁。

胎儿娩出时,由于产道的挤压、缺氧、二氧化碳潴留和环境温度的改变等多种刺激,兴奋了呼吸中枢,引出呼吸动作。娩出后两肺逐渐膨胀,血氧饱和度在3小时内达到90%以上。由于新生儿胸廓几乎呈园桶形,肋间肌较薄弱,呼吸运动主要靠膈肌的升降,所以呈腹膈式呼吸。加以呼吸中枢调节机能不够完善,新生儿的呼吸较表浅,节律不匀,频率较快(40~45次/分)。

早产儿呼吸中枢及呼吸肌发育更不完善,常出现呼吸暂停或吮奶后有暂时性青紫。咳嗽及吞咽反射差,呕吐时胃内容物易及入气管内而引起呼吸道梗阻或肺不张。新生儿肺的顺应性与肺泡的成熟度主要与Ⅱ型肺泡细胞所产生的肺泡表面活性物质有关,早产儿肺泡表面活性物质少,肺泡壁粘着力大,有促使肺泡萎陷的倾向,易患呼吸窘迫综合征。

(四)消化系统

口腔:新生儿的口腔粘膜柔嫩,唾液腺分泌量较少(一般要生后4个月才达成人水平),唾液中分泌型免疫球蛋白A含量甚微。因此生后头3个月婴儿的口腔粘膜相当干燥,容易发生口腔炎与鹅口疮(白色念珠菌感染)。在齿龈切缘的粘膜上,有时可见到米粒样黄白色突起,这是上皮细胞堆积或粘液腺潴留肿胀所致,俗称“马牙”。可自行消失,切忌擦拭、挑割,以防糜烂,感染,甚至引起败血症。

新生儿颊部皮下脂肪较面部其它部位发达,在颊肌表面和颊、嚼肌之间,有一团脂肪块,张大口时在颊粘膜处可见此颊脂垫,俗称“螳螂子”是正常现象。同样切忌挑刺,以免引起面部感染等。

胃肠 新生儿胃呈横位,肌层发育差,贲门较松弛,而幽门括约肌相对较发达,加之胃容量小(初生时30~35ml,2周时60~70ml,1个月时为90~105ml),故易发生溢乳或呕吐。新生儿胃解脂酶含量较低,但母乳含有解脂酶;胃酸酸度较低,与酪蛋白宜在低酸度中消化相适应,故新生儿对乳类特别是人乳消化良好。新生儿肠道的蠕动较快,下部尤甚。出生时咽下的空气2小时内就能在回肠见到,3~4小时到达直肠。其肠道相对地较成人长,与身长之比约为1:6(成人为1:4),肠系膜相对地也较长,肠壁肌层薄,易有蠕动功能紊乱而引起呕吐、腹胀,甚或发生肠扭转、肠套叠。

粪便 新生儿绝大多数在生后12小时内开始排出粘稠、黑色或墨绿色的胎便,系胎儿肠粘液腺的分泌物、脱落的上皮细胞、胆汁、吞入的羊水或产道的血液等的混合物。生后3~4天转为黄色粪便。若生后24小时未排便,应检查有无消化道先天畸形。

(五)泌尿系统

新生儿肾脏在出生时已具有与成人数量相同的肾单位,但组织学上还未成熟。肾小球立方上皮细胞较多,而血管较少,滤过面积不足,按体表面积计算仅为成人的1/4~1/2。肾小管短而发育不良,回吸收及分泌功能有限,一般仅能维持正常的代谢。由于尿浓缩功能差,排出同样溶质所需水分,新生儿比成人多2~3倍。

正常足月新生儿93%于生后24小时内开始排尿,生后头数日,因液体摄入量少,每日排尿仅4~5次,1周以后,进水量增多,而膀胱容量小,每日排尿可达20次之多。

(六)皮肤、粘膜的屏障功能

初生婴儿的皮肤上有一层灰白色的胎脂覆盖,它是由皮脂腺的分泌物和脱落的表皮所组成,有保护皮肤的作用,生后逐渐自行吸收,不应强行擦洗。新生儿皮肤角质层薄,粘膜柔嫩、富于血管,易于擦伤而招致细菌感染。严重者易扩散为败血症。

(七)体温调节

新生儿的体温调节中枢功能不够完善,出生后环境温度低于宫内温度,其体温可因热量的丧失而下降。一般1小时内可下降2~3℃,然后逐渐回升并波动在36~37.2℃之间。

新生儿对寒冷的反应与成人不同,受冷时不发生颤抖反应,而依赖棕色脂肪产热。棕色脂肪分布在中心动脉(主动脉弓、颈动脉)附近、两肩胛间、眼眶后及周围等。受冷时,通过去甲肾上腺素的调节,棕色脂肪细胞发挥直接产热的功能。

新生儿皮下脂肪薄弱,体表面积相对较大(新生儿体重为成人的1/20,体表面积为1/6),容易散热;另方面新生儿汗腺发育不完善,体内水分不足时容易发热,因而宜给新生儿一合适的环境温度(即所谓中性温度)。在此环境温度中,机体只需最低的新陈代谢率,耗氧最少,蒸发散热量最小,而能维持正常的核心温度。不同出生体重、不同日龄的新生儿,其所需的中性温度是不同的(见表2-1)。

表2-1 不同出生体重健康新生儿的中性温度(缺)

二、新生儿的养护

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即隔离,以免疾病蔓延。

(二)环境温度、湿度与保暖

新生儿室的室温以20~22℃为宜,尚应有适当湿度(55~65%)。早产儿室温应保持24~26℃,相对湿度为60~70%。

新生儿出生后就应注意保暖,应用温暖的消毒巾擦干身上的羊水,并放入暖包。对体温过低者宜用热水袋保暖,有条件时可置于暖箱中。用暖箱时要注意。

1.按婴儿出生体重及日龄大小决定暖箱温度(参见表2-1)。体重愈轻、日龄愈小,箱温愈高。

2.暖箱应事前预热到需要温度,并逐渐调节,不能在短时间内使箱温急剧升降。

3.作用温度才是真正的环境温度。所谓“作用温度”是指暖箱内空气温度和箱壁内表面温度(约为箱内空气温度和室内温度的中间值)两者作用的大小(按40:60估计)所得的平均值。例如箱温为32℃,室温为20℃时,箱壁温度约为26℃,作用温度则为33×40%+26×60%=28.4℃若裸体婴儿皮温高于箱壁的温度,婴儿将通过辐射传热而丧失热量。

4.箱内相对湿度应维持在50~55%之间。

5.出箱前宜逐步降低箱温,过度到穿衣,并在身旁加暖瓶。如能保持体温36.5℃,则可出箱。

(三)合理喂养

目前国内外均提倡及早喂养,以防止低血糖和低体温。足月新生儿生后4~6小时内开始喂糖水,不吐即可喂母乳。若母乳分泌不足,不要过分强调定时,按婴儿需要吸吮可以刺激乳汁分泌。如母乳确实不足可于每次喂乳后初授适量牛乳。喂哺后婴儿宜向右侧卧,注意观察有无溢奶或呕吐,防止吸入窒息。

早产一般于生后4~12小时开始喂糖水,试喂2次无呕吐者,即可改喂奶液。吸吮力弱者,可吸出母乳用奶瓶喂养。奶头应柔软,开孔要适宜。不能吸吮者可用滴管或鼻饲。奶量计算公式:最初10日内一昼夜总奶量=(出生后实足天数+10)×体重(克)/100。10天后每日喂奶量=1/6~1/5体重(克)。喂奶间隔时间见表2-2。

表2-2 早产儿喂奶间隔时间

体 重(克)间隔时间(小时)
< 1000
1001~1500
1501~2000
2001~2500
1

2
3

新生儿特别是早产儿生长发育快,对维生素A、C、D及钙、铁等矿物质需要量相对地较年长儿及成人多,应及时补充以预防营养缺乏症。

(四)皮肤、粘膜的保护

新生儿头、颈、腋窝、会阴及其他皮肤皱折处应勤洗,保持清洁、干燥以免糜烂。每次换尿布后,特别在大便后应用温水洗臀部,并用软毛巾蘸干。以防尿布疹。脐带脱落后可用盆浴洗澡,宜用刺激性小的肥皂。新生儿的衣服、尿布应柔软而宽适,衣带不宜过紧。

为保持新生儿口腔清洁可于奶间喂水,不必擦洗以免损伤。若发现鹅口疮,可及时涂1%龙胆紫,每日1~2次。一般不必洗眼睛,若有分泌物,可用消毒棉花蘸生理盐水或温开水轻轻消除。如有结合膜炎,可滴0.25%氯霉素或0.5%新霉素溶液,每日3~4次。

脐带未脱落前应保持干燥,勿受污染;脱落后(生后4~10天)脐容潮湿,用75%酒精清洗即可。若有分泌物可涂1~2%龙胆紫后撒些消炎粉。若有脓性分泌物可涂四环素或金霉素软膏。若有肉芽形成,可用5~10%硝酸银溶液烧灼,促其愈合。

二、新生儿的常见疾病

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(三)生理性黄疸 见后

(四)乳腺肿大

无论男婴或女婴,有的于生后数日内(多在生后3~5天)出生蚕豆大到鸽蛋大小的乳腺肿大,不红、不痛,按压时可有少量乳汁样分泌物。为生前受母体雌性激素的影响所致,可在2~3周内自行消退,勿需治疗。切忌挤压以免感染。

(五)阴道出血(假月经)

部分女婴于生后第5~7天,阴道有少量血样分泌物流出,无全身症状,持续1~2天可自止。这是妊娠后期母体雌性激素进入胎儿体内所致,一般不必处理。若与新生儿出血症同时存在,出血量可以增多,应按新生儿出血症立即静注或肌注维生素K[XB]1[/XB]治疗。