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第四节 呕吐

呕吐(Vomiting)是小儿常见症状之一。可由于消化系统疾病引起,也可见于全身各系统和器官的多种疾病。其可以为单一的症状,也可以是多种危重疾病的复杂症状之一。故稍有疏忽,常可延误诊断,甚或危及生命。因此对呕吐必须认真分析,找出病因,及时处理。

一、病因

(一)消化系统疾病

1.先天性 先天性食管闭锁或狭窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道过短、先天性幽门肥大性狭窄、贲门松弛、幽门痉挛、环状胰腺、先天性肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、肠重复畸形、胎粪性肠梗阻与由于胎粪粘稠阻塞肠管、先天性巨结肠、原发性腹膜炎、胎粪性腹膜炎、肛门闭锁等。

2.后天性 消化性食管炎、食管壁静脉曲张、急性胃扩张、急性胃炎、胃或十二指肠溃疡、胆道蛔虫症、肠套叠、机械性或功能性肠梗阻等。

3.感染性 感染性腹泻病、急性胆囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙门氏菌属感染、急性肠系膜淋巴结炎、腹膜炎和阑尾炎等。

(二)消化道外疾病

1.颅内疾病 各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑水肿、脑外伤、颅内出血、胆红素脑病等。

2.呼吸道疾病 上感、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等。

3.心肾疾病 心肌炎、心包炎、心力衰竭、肾性高血压脑病、肾盂肾炎、肾盂积水、尿路结石、肾功能不全等。

4.内分泌及代谢性疾病 肾上腺皮质功能不全、甲状旁腺功能亢进症、代谢性酸中毒、低钠及高钠血症、低钾血症、糖尿病引起酮症酸中毒、苯丙酮尿症、半乳糖血症等。

5.其他 喂养不当、各种食物或药物中毒、一氧化碳中毒、美尼尔氏征、再发性呕吐、晕车、晕船等。

二、诊断

病因复杂,须结合起病年龄、病史特点、体格检查、伴随症状及必要的实验室检查结果,全面进行分析。

(一)病史

1.年龄 不同的年龄有不同的呕吐原因。新生儿期呕吐,除在分娩过程中,咽入羊水、胎粪或血液刺激胃部所致外,常与产伤、感染和发育障碍等因素有关,如颅内出血、新生儿败血症、腹膜炎、消化道与颅脑畸形等。婴儿期以喂养不当,哭闹,用手指扣挖口腔为最常见,其次为呼吸道及胃肠道感染为多见。幼儿及较长儿童,除鼻衄时大量血液吞入刺激胃部而呕吐外,以扁桃体炎、各种脑膜炎及脑炎、胃肠道感染为多见,其次为各种中毒。

2.呕吐方式 ①溢乳系哺乳量过多及贲门松弛所致,常表现胃内乳汁,由口角少量外溢。②一般呕吐此种呕吐常伴有恶心,呕吐物量多少不定。③喷射状呕吐是指大量呕吐物从口鼻喷涌而出,除医生检查咽部按压舌面不当及家长喂药刺激外,常见于吞入大量空气,幽门肥大性狭窄及中枢神经系统疾病。

3.呕吐物性质 吐物为粘液,乳汁者在新生儿应考虑到食管闭锁或食管-气管瘘。吐物为奶汁、乳凝块、食物而无胆汁者,多见于幽门痉挛及梗阻、贲门失弛缓、十二指肠上端梗阻。呕吐物含有胆汁者见于剧烈呕吐者,胆道蛔虫症及高位小肠梗阻。呕吐物带粪汁则多见于下段或更低位的肠梗阻。吐出物内有较多血液时应考虑到消化道溃疡,食管下端静脉曲张症。吐物为咖啡色血液,显示胃内渗血或有小血管破裂。

4.呕吐与进食的关系 病前有无进食特殊物或药物史。若进食后立即呕吐,常见于吞入空气,新生儿早期应考虑到食管闭锁或狭窄。进食3-4小时后呕吐者,常见幽门肥大性狭窄、急性胃肠炎、下消化道梗阻。呕吐与进食无关者,见于消化道外疾病。

5.伴随症状 呕吐的同时伴有发热,头痛,神经系统体征阳性则提示颅内感染。呕吐伴有发热,恶心,上腹部不适者需注意病毒性肝炎。呕吐伴有发热,腹痛,腹泻者应想到消化道感染。呕吐伴有血便,可能为痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、美克氏憩室炎、过敏性紫癜等。以不明原因的反复呕吐者应考虑到颅内肿瘤,结核性脑膜炎。若呕吐的同时有高热,惊厥,昏迷或休克者需考虑到败血症或严重感染。

6.询问过去病史 有无蛔虫病史,肝炎,结核病,周期性呕吐以及个人出生时情况等。

(二)体检

在全面体检的基础上,应特别注意腹部体征及神经系统检查,必要时进行眼底检查及直肠指检。

新生儿及婴儿体检须注意前囟,脑膜刺激征,皮肤紫绀,出血点,心音强弱与速率,四肢发凉体征。同时应注意呼吸节律,有无凝视,巩膜黄染,瞳孔大小,对光反应等。腹部检查应注意:有无腹胀、肠型、蠕动波;肝脾大小、肿块,腹壁肌张力,触痛及反跳痛;肠鸣音减弱、消失或亢强、气过水声等。新生儿早期应注意有无肛门畸形。疑肠套叠者,应及时进行直扬指检。对幼儿及年长儿除重视中枢神经体征外,应注意检查口腔,扁桃体和咽峡部有无炎症以及腹部有无外科急腹症的体征等。

(三)辅助检查

1.粪、尿常规及其他检查 疑肠道感染或肠寄生虫可行大便常规或集卵检查。疑尿路感染或周期性呕吐须检查尿常规及酮体。疑肝肾疾患、糖尿病及电解质紊乱者,可相应作肝功、肾功、血糖、血钾、血钠、血氯、二氧化碳结合力及PH值等检查。疑苯丙酮尿症或半乳糖症者可选作尿三氯化铁试验,尿粘液酸试验有助于诊断。

2.X检查 疑颅内占位性病变或脑出血,有条件者可进行CT或核磁共振检查。疑有先天性食管闭锁或食管一气管瘘时,可用8号导尿管,在X线透视下,由鼻咽腔插入食道,若多次返折或8~10cm处受阻,可经导管注入碘油0.5~1ml有助于诊断及确定畸形部位。疑有食管贲门松弛症或先天性幽门肥大性狭窄时,可作钡餐检查,以明确诊断。疑及肠梗阻时,应作腹部X线透视或摄片,高位者可见盆腔内缺乏气体;低位者可见梗阻以上肠段扩张、充气且有液平面,梗阻以下肠段则无气体。

三、小儿时期特有的几种以呕吐为主的疾病

(一)食管闭锁 临床上分四型,以食管盲端与食管盲端-气管瘘为多见。其特点:①阵发性青紫,口腔不断有唾液流出(吞咽之唾液充盈盲端食管所致);②第一次喂水或喂乳,患儿吮吸1~2次后即呕吐,并因气管被堵塞,出现呛咳、面色青紫、以致窒息,待咽喉物吸出或吐出后,可暂时好转;③如疑为食管闭锁,前述导尿管试验性插入可明确诊断。④其孕母多有羊水过多史。

(二)先天性幽门肥大性狭窄 临床特点为:①多于生后2~3周开始出现呕吐,初始仅偶尔吐奶,以后呕吐次数增多,呈现频繁剧烈或喷射性呕吐。呕吐后饥饿欲食。②呕吐物为奶汁、奶块,无胆汁。③食欲虽佳,但营养不良,逐渐出现脱水状,由于大量酸基丧失,可出现碱中毒,甚至发生手足搐搦症或喉痉挛。④上腹部可见球形隆起,及自左向右的胃蠕动波或有逆蠕动,常于喂奶或刺激腹壁时更易出现。⑤右上腹肋下缘,常可触及2×1cm大小橄榄样肿块,边缘光滑,质地坚韧。但未触及肿块,亦不能排除本病。必要时可作钡餐透视检查。

(三)再发性呕吐 又名周期性呕吐,多见于3~10岁。数周或数月发作一次,每次历时约2~7天自愈,呕吐可骤然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲劳或精神受刺激等诱因。发作时呕吐剧烈,日约20~50次,摄取任何食物或水均能吐出,吐物为胃内容,常含胆汁或血丝,偶或吐出大量血液。常伴有口渴、头痛或腹痛,甚至发生脱水、酸中毒。神经系统检查,胃肠钡餐检查正常或仅有十二指肠段痉挛现象。酮血症及酮尿症常出现于呕吐发作之前。部分病例可有脑电图异常。

(四)先天性肛门闭锁 是一种较为多见的先天性畸形。其病理改变简单复杂不一。简单者仅一层肛门膜未破,复杂者可有各种不同的瘘管或伴其他畸形。计有四种类型:第一型为肛门直肠狭窄;第二型仅肛膜未破;第三型为直肠盲袋与肛门正常位置有相当的距离;第四型外表有肛门,但直肠有闭锁,两端有相当距离。其诊断依据:①生后一直不排胎粪,随后腹胀,呕吐频繁;②生后发现无肛门,用指尖抵在相当于肛门处,可发现患婴啼哭时有冲击感;③温一莱(Wayensteen-Rice)三氏X线检查法,患婴取倒置位,作腹部及盆腔部摄片,可发现肠内气体终止于闭锁部,此法既可确定诊断,又用于手术定位及选择治疗方法;④合并有瘘管者,在尿道口或阴道处有胎粪排出。

(五)胎粪性便秘 新生儿生后不久,吐淡黄色或墨绿色粘液,1~2天不排胎粪,或最初只排很少绿色或墨绿色胶冻样便。以后腹胀逐渐明显,喂乳或喂水不久即呕吐。用肛管或开塞露通便后,可排出大量粘胶样墨绿色大便,腹胀逐渐减轻,喂水或喂乳不再呕吐。

(六)其他 ①羊水刺激胎儿在宫内或分娩过程中吞入大量羊水,出生后最初2天,未进食即吐。吐物为粘液或棕色血样粘液,其他均正常。大多吐几次后1~2天内停止。用2%碳酸氢钠洗胃有效。常有宫内窒息、难产或过期产史。可发生吸入性肺炎。②喂养不当婴儿吸奶时间过长或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多,亦有喂奶后不久更换尿布,臀部抬高而致呕吐。

四、治疗

(一)病因治疗

积极处理原发疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。因肠道内、外感染所致者,须及时应用有效的抗感染药物。如因喂养不当,应指导正确的喂养方法。药物引起呕吐者,应停用有关药物。若急性中毒,应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。有水和电解质平衡紊乱者,需及时予以纠正。

(二)对症处理

1.呕吐严重者须禁食4小时,除胃穿孔外,可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧以防吐出物吸入气管内。

2.呕吐停止或减轻后,可给予少量、较稠微温易消化食物,或米汤等流质饮食。

3.有脱水或电解质紊乱者,应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭,应按循环衰竭处理。

4.呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等,慎用胃复安。

5.解痉药物,如癫茄合剂、阿托品、654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因(1-2ml/岁/次)根据病情也可选用。但注意应用不当可掩盖症状,不利于明确诊断。

6.有颅内高压、脑水肿者,可用甘露醇、高渗葡萄糖液等脱水剂治疗。

7.针刺常选用内关、中腕、足三里等穴位。