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第二节 组织细胞增生症X

组织细胞增生症 X(histiocytosis X)包括Letterer-Siwe病,Hand-Schüller-Christian病和骨的嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma)3种疾病。这三种疾病的临床表现和病理变化不同。Letterer-Siwe病为急性弥漫性,发展快,常表现为恶性过程;Hand-Schüller-Christian病为慢性进行性疾病;嗜酸性肉芽肿为良性局限性组织细胞增生。这三种疾病的病变范围和预后不同。它们的共同特点是都有一种特殊的组织细胞即Langerhans细胞增生。

Langerhans细胞属于单核吞噬细胞系统,来源于骨髓,由单核细胞转化而来。Langerhans细胞正常时分布于皮肤、口腔、食管和阴道粘膜,是一种树突状细胞,散在于上皮细胞之间,也存在于淋巴结、胸腺和脾等处。其直径约12μm,胞浆丰富,染伊红色,核形状不规则,有切迹或分叶状。Langerhans细胞具有CD1,HLA-DR和S-100蛋白等免疫标记。电镜下可见胞浆内有一特殊的细胞器称为Langerhans小体或Birbeck颗粒。这是一种呈杆状的管状结构,中央有一纵形条纹和横行平行排列的周期性条纹,形似一条小拉链。有时一端有泡状膨大似网球拍状。Birbeck颗粒是Langerhans细胞所特有的超微结构特征。

组织细胞增生症X时,增生组织细胞的表型、细胞化学和功能等都与Langerhans细胞非常相似,因此目前认为组织细胞增生症X是Langerhans细胞或其前身的增生性疾病,故称之为Langerhans细胞性组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis)。

一、Letterer-Siwe病

Letterer-Siwe病又称急性弥散性组织细胞增生症(acute disseminated histiocytosis)是一种急性进行性全身性疾病,主要引起皮肤、内脏器官和广泛的骨组织损害,多见于3岁以下的婴幼儿,3岁以上的儿童中很少见,很少发生于成人。发病急,进展快,病程短。主要症状为发热、皮疹及肝、脾和全身淋巴结肿大。常伴有进行性贫血、粒细胞和血小板减少。

【病理变化】

主要病变为全身性Langerhans细胞增生。增生的Langerhans细胞多数分化较好,有些分化不成熟,体积大,大小、形状不等。胞浆丰富呈伊红色,核椭圆或肾形,常有纵行沟纹呈分叶状,核分裂像很少。有些增生的细胞可吞噬含铁血黄素,有少数吞噬红细胞,后期可吞噬脂类,故胞浆呈空泡状。同时可有少量嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润,有时可见多核巨细胞。

病变范围很广,可累及全身各器官和组织,但以皮肤、脾、淋巴结和骨组织最为常见。皮肤病变多发生于胸背部,四肢较少。早期皮肤上出现少数红色或棕色小丘疹,以后可发展为广泛的斑丘疹或多数小结节,表面呈鳞片状,常溃破、出血。镜下可见皮肤表皮萎缩,过度角化,真皮表层有大量Langerhans细胞浸润。

淋巴结、肝和脾均明显肿大,切面可有出血和坏死区。淋巴窦、肝窦和脾红髓内Langerhans细胞大量增生呈弥漫性浸润,并可逐渐浸润邻近组织。

骨组织损害多发生于颅骨、盆骨和长骨。骨组织中有局限性的暗红色或灰红色肿块,骨组织破坏,再生不明显。X线检查见骨质缺损。骨髓腔内可有大量成片的Langerhans细胞增生,胞浆内常含有多少不等的脂质。

肺也常被累及,增生的Langerhans细胞在肺组织内浸润形成结节状病灶,类似粟粒性结核,以后可引起肺纤维化和肺气肿。

Letterer-Siwe病预后与发病年龄有关,小于2岁者病变进展很快,如无有效治疗常在数周或数月内由于严重贫血和全血细胞减少,并发感染或出血而死亡。

二、Hand-Schüller-Christian病

Hand-Schüller-Christian病又称慢性进行性组织细胞增生症(chronic progressive histiocytosis)。病程较长。多见于幼儿,一般多在2~6岁发病,也可见于青年人,大多数在30岁以下,年长者较少。病变为多发性,主要累及骨骼。皮肤、肺、肝、脾、淋巴结等也可受累。病人常有发热、皮疹、上呼吸道感染、轻度淋巴结肿大和肝、脾肿大。

【病理变化】

病变分布广泛,以骨组织最为突出,多发生在颅骨和上下颌骨,盆骨、长骨也可受累。有时开始时为单发以后多处骨组织受累,也可一开始即为多发性。骨组织被大量增生的Langerhans细胞和肉芽组织破坏。病变侵犯颅骨、硬脑膜及邻近骨组织,可累及颅底、蝶鞍及眼眶。增生的组织侵犯压迫垂体后叶和下丘脑可引起尿崩症。病变累及眼眶可压迫眼球引起眼球突出。颅骨缺损,尿崩症和眼球突出是本病的三大特征。

镜下见骨髓腔内Langerhans细胞增生,胞浆丰富,内含大量脂质,主要为胆固醇及胆固醇酯,呈泡沫状。其间有多数嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润,常有多数多核巨细胞。病灶周围纤维组织逐渐增生,形成慢性炎性肉芽肿。病灶中央可发生坏死,有时可有出血及胆固醇结晶沉积,最后病灶纤维化形成疤痕。有些病人骨组织病灶内同时伴有大量嗜酸性粒细胸浸润,称为多发性嗜酸性肉芽肿。

皮肤病变多比Letteer-Siwe病为轻。肺、肝、脾、淋巴结等都可发生类似病变。

本病的病变呈进行性,原有病灶纤维化后,又可出现新的病灶,病程较长。病变广泛而严重者预后与Letterer-Siwe病相似,但一般预后较好,约半数可自动消退。小儿患者伴有贫血、血小板减少者预后较差,成年人预后较好。

三、嗜酸性肉芽种

嗜酸性肉芽肿是一种良性病变,多见于儿童和青年,也可见于其他年龄。男性多于女性。病变一般局限于骨骼,病灶多为单个,一般不累及皮肤或内脏。病人一般无明显症状,如病变破坏骨组织可引起疼痛。

【病理变化】

主要病变为骨组织内大量Langerhans细胞增生,细胞分化成熟,无明显异型性。其间并有大量嗜酸性粒细胞和多数淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。有时可见多核巨细胞,形态与炎性肉芽肿相似,故称之为嗜酸性肉芽肿。以后嗜酸性粒细胞逐渐减少,纤维组织增生,并出现大量吞噬脂类的泡沫细胞。最后大量纤维组织增生,病灶纤维化。骨组织内的病灶形成结节状肿块,呈灰红或灰黄色,部分可有出血,质软易碎,骨小梁被破坏,骨组织吸收,周围可有反应性新骨形成。

病变最常见于颅骨、面部骨骼、肋骨、脊柱、盆骨、肩胛骨和长骨,骨骼系统各部皆可受累。X线检查可见局限性骨质破坏,须与骨囊肿或骨肿瘤鉴别。

本病多数预后良好,病变可自行消退或经治疗后消退。