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诊脉篇第十

《素问》曰∶诊法常以平旦阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉(过,谓脉之异于常候者),切脉动静而视精明(精明,谓视病患之目,旧注指睛明穴者非),察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参决死生之分(《脉要精微论篇》)。

王海藏曰∶凡诊必先扪手心手背,手心热则内伤,手背热则外伤。次以脉别之,内伤手足不和,两胁俱热,先少阳也,从内之外者,先有形也;外伤一身尽热,先太阳也,自外之内者,先无形也。人迎、气口俱盛,或举按皆实大,表发热而恶寒,腹不和而口液,此内外两伤也。

《素问》又曰∶谨熟阴阳,无与众谋。所谓阴阳者,去者为阴,至者为阳;静者为阴,动者为阳;迟者为阴,数者为阳(《阴阳别论篇》)。又曰∶尺内两旁,则季胁也(通两尺脉而言,季胁近肾,尺脉主之),尺外以候肾,尺里以候腹中(里,亦内也。凡言外者,皆指臂之外侧;凡言内者,皆指近臂筋。季胁之上,肾之分也,故以候肾。肾候有二,左尺以候肾、膀胱,右尺以候命门、三焦。季胁之内,腹之分也,故以候腹中)。

附上,左(近手为上两关脉,在尺之上。左,左关脉也)外以候肝,内以候鬲(鬲,与膈同,贲也,肝主贲);右(右关脉也,不言附上者,蒙上文)外以候胃,内以候脾(脾居中,故以内候之,胃为市,故以外候之)。

上附上,右(上,谓寸脉,又在关之上也。附上,即关也。右,右寸脉也)外以候肺,内以候胸中(肺叶垂外,故以外候之,胸中主气管,故以内候之);左(左寸脉也)外以候心,内以候膻中(心,心主,鬲中也。膻中,上焦也,在两乳间)。前以候前(上前,谓左寸口。下前,谓胸之前膺及气海也),后以候后(上后,谓右寸口,下后为胸之后背及气海也)。上竟上者(竟尽也。上竟上,谓至鱼际),胸喉中事也;下竟下者(谓尽尺脉动处),少腹腰股膝胫足中事也(《脉要精微论篇》)。娄全善曰∶《内经》以寸关尺脉候脏腑者,止于如此。至《难经》始定寸关尺为三部,浮中沉为九候云。《难经》曰∶脉有三部,寸、关、尺也,上部法天,主胸以上至头之有疾;中部法人,主膈以下至脐之有疾;下部法地,主脐下至足之有疾。部有三候,浮中沉也,总为九候( 括《十八难》篇文)。

朱丹溪曰∶肺主气,其脉居右寸,脾胃、命门、三焦各以气为变化运用,故皆附焉。心主血,其脉居左寸,肝、胆、肾、膀胱,皆精血之遂道 库,故皆附焉。男子病右脉充于左者,有胃气也,虽重可治。女子病左脉充于右者,有胃气也,虽重可治。反此者虚之甚也。

陈无择曰∶左手心部在寸,属手少阴经,与小肠手太阳经会;肝部在关,属足厥阴经,与胆足少阳经合;肾部在尺,属足少阴经,与膀胱足太阳经合。右手肺部在寸,属手太阴经,与大肠手阳明经合;脾部在关,属足太阴经,与胃足阳明经合;肾部在尺,属手厥阴心包络,与三焦手少阳经合。

《难经》又曰∶脉有三部,部有四经,手太阴、阳明属金,生足太阳、少阴水,水流下行,而不能上,故在下部;足厥阴、少阳属木,生手太阳、少阴火,火炎上行,而不能下,故在上部∶手心主、少阳属火,生足太阴、阳明土,土主中营,故在中部,此五行子母更相生养者也(稍节《十八难》篇文)。又曰∶脉有阴阳,呼出心与肺,吸入肾与肝,呼吸之间,脾受谷味,其脉在中。浮者,阳也。沉者,阴也。心肺俱浮,何以别之?

浮而大散者心也,浮而涩短者肺也。肾肝俱沉,何以别之?牢而长者肝也,按之濡,举指来实者肾也。脾者中州,故其脉在中,是阴阳之法也(《四难》)脉有轻重,初持脉如三菽之重,与皮毛相胃者,肺部也(菽,大豆也);如六菽之重,与血脉相得者,心部也;如九菽之重,与筋平者,肝部也;按之至骨,举指来疾者,肾部也,是轻重之谓也(《五难》)。

《素问》又曰∶诸浮不躁者皆在阳,则为热(病在足阳脉之中,阳为火气,故为热);其有躁者在手(病在手阳脉之中)。诸细而沉者皆在阴,则为骨痛(细沉而躁,则病生于手阴脉之中,阴主骨,故骨痛);其有静者在足(静而不躁者,病生于足阴脉之中,《脉要精微论篇》)。又曰∶三阳在头,三阴在手,所谓一也(头,谓人迎脉,在结喉两旁一寸五分。手,谓气口脉,在手鱼际之后一寸。两者相应,俱往俱来,若引绳大小齐等,名曰平人,故谓一也)。别于阳者知病忌时,别于阴者知死生之期(识气定期,故知病忌。审明成败,故知死生之期。《阴阳别论篇》)。《灵枢曰》∶气口候阴,主中,盛坚者,伤于食,人迎候阳,主外,盛坚者,伤于寒( 括《四时气》、《论禁脉》、《五色》三篇文)。

《内经》曰∶人迎一盛(一盛,谓人迎脉大于寸口脉一倍也。余盛法同)病在足少阳(胆经),一盛而躁病在手少阳(三焦经);二盛病在足太阳(膀胱经),二盛而躁病在手太阳(小肠经);三盛病在足阳明(胃经),三盛而躁病在手阳明(大肠经);四盛且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格(四倍以上,阳盛之极,故格拒吐逆,而食不得入)。脉口(即寸口)一盛,病在足厥阴(肝经),一盛而躁病在手厥阴(心包经);二盛病在足少阴(肾经),二盛而躁病在手少阴(心经);三盛病在足太阴(脾经),三盛而躁病在手太阴(肺经);四盛且大且数,名曰溢阴,溢阴为内关(阴盛之极,故关闭而溲不得通也),内关不通死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,命曰关格(脉口,亦太阴也,手太阴肺脉所行),关格之脉赢,不能极于天地之精气则死矣(赢,与盈通。阴阳俱盛,盛极则衰而不相营,故名曰关格,言兼二病也。兼二病则不得尽期而死)。(合《灵枢/终始》、《素问/六节藏象论》两篇文;庞安常曰∶察脉之要,莫急于人迎、寸口,二脉相应,如两引绳,阴阳均则绳之大小等。凡平人之脉,人迎大于春夏,寸口大于秋冬。何谓人迎?喉旁取之,《内经》所谓别于阳者也。秦越人但取手太阴之行度,鱼际后一寸九分,以配阴阳之数,而得关格之脉,然不尽取之穴之脉,不先求喉手引绳之义,则昧尺寸、阴阳、关格之所起矣。夫寸四倍于尺,则上鱼而为溢;溢者,寸倍尺之极也。溢之脉,一名外关,外关者,自关以上外脉也;一名内格,内格者,阴拒阳而外出也;一名阴乘之脉,阴乘者,阴生于寸,动于尺。今自关以上溢于鱼际,而关以后脉伏行是为阴,壮乘阳,而阳竭则死,脉有是者死矣。此所谓寸口四倍于人迎,为关阴之脉者也。关以后脉当一寸而沉,过则尺倍于寸,至四倍则入尺而为覆,覆者,尺倍寸之极也。覆之脉,一名内关,内关者,自关以下内脉也;一名外格,外格者,阳拒阴而内入也;一名阳乘之脉,阳乘者,阳生于尺,动于寸。今自关以下,覆入尺泽,而关以前,脉伏行,是为阳元乘阴,而阴竭则死,脉有是者死矣。此所谓人迎四倍于寸口,为格阳之脉者也。虽然独覆独溢,则补泻以生之。尺部一盛,泻足少阳,补足厥阴;二盛,泻足太阳,补足少阴;三盛泻足阳明,补足太阴,皆二泻而一补之;四盛则三阳极,导之以序,当进取少阳、太阳、阳明之穴;脉静者取三阳于足,脉数者取三阳于手,泻阳二,当补阴一。至寸而反之。且脉有九候者,取浮中沉于寸关尺也。越人不取十二经穴,但以足少阴、阳明二经,配合手太阴行度,自尺至寸九分之位,复分三部,部有浮中沉,以配天地人。又谓∶中风木,伤寒金,温水热火。夫温病起于湿,湿则土病,土病而诸脏受害,其本生于金木水火四脏之变。阳浮阴濡为风温,阳数阴实为温毒,阳濡阴急为湿温,阴阳俱盛为温疟。其治之也,风温取足厥阴木。手少阴火,温毒取手少阳火,伤寒取手太阴金、手少阴火,湿温取足少阴水。皆能辨其疑似而不乱,良由定阴阳于喉手,配覆溢于尺寸,寓九候于浮中沉,分四温于伤寒,此皆越人开其端,予则参以《内经》诸篇考究而得其说,审而用之,顺而治之,病不能逃矣(按∶《内经》先外关者,循外、内之序,庞氏先内格者,顺阴阳之义,要亦有见,而非立异于经也。其未言补泻之方,辨四温之治,尤能发前人所未发,学人宜究心焉)。《素问》又曰∶脉有阴阳,知阳者知阴,知阴者知阳,所谓阴者真脏也(五脏属阴,故阴为真脏),见则为败,败必死也(肝脉至中外急,心脉至坚而搏,肺脉至大而虚,肾脉至搏而绝,脾脉至弱而乍数乍疏,皆为脉见。见则脏败,神去故必死)。所谓阳者,胃脘之阳也(人迎脉气)。别于阳者,知病处,知病从来(据《玉机真藏论》增此四字);别于阴者,知死生之期(《阴阳别论篇》)。

又曰∶九候之相应也,上下若一,不得相失。一候后则病,二候则病甚,三候后则病危。所谓后者,应不俱也(俱,犹同也,一也)。察九候独小者病,独大者病,独疾者病(疾,速也,即数也),独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病,形气参伍不调者病。上下左右之脉,相应如参舂者病甚(参舂,谓脉大数而鼓,如参舂杵之上下也),形盛脉细,少气不足以息者危。形瘦脉大胸中多气者死,中部之候相减者死(减于上下两部,亦是气衰),中部乍疏乍数者死(气之丧乱也),中部之脉虽独调,与众脏相失者死(与上下两部不相应也),上下左右相失不可数者死(谓一息十至以上也),三部九候皆相失者死,脉不往来者死(精神去也),目内陷者死(太阳之脉,起于目内 ,目内陷者,太阳绝也),脱骨身不去者死(去,犹行也),形肉已脱,九候虽调犹死,皮肤着者死(骨干枯也)。(次弟《三部九候论篇》文)

张仲景曰∶寸脉下不至关为阳绝,尺脉上不至关为阴绝,此皆不治决死也,若计其余命死生之期,以月节克之(阳绝死于春夏,阴绝死于秋冬,此言其应)。