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第二节 静脉输血法

静脉输血是将血液通过静脉输入体内的方法。 是急救和治疗的一项重要措施。

正常成人的血容量应占体重的8%。一般情况失血不超过人体血量的10%时,对健康无明显影响,机体可以通过一系列调节机制,使血容量短期内得以恢复;失血20%时对人体不明显影响,可能出现各种缺氧表现;失血超过30%时可危及生命,导致血压下降,脏器供血不足,特别是脑细胞供血不足出现功能降低至昏迷,必须立即输血。

一、目的

1.补充血容量,增加心排量,提升血压,促进血液循环。常用于急性大出血、休克病人。

2.纠正贫血。常用于因血液系统疾病而引起的严重贫血,以及为某些慢性疾病的病人,增加血浆蛋白及携带氧的能力,改善全身状况。

3.增加机体抵抗力。新鲜血液含有多种抗体及白细胞、血小板,输血后可以增强机体抵抗力。常用于严重感染、烧伤等。

4.增加蛋白质,纠正低蛋白血症,改善营养,维持胶体渗透压,减少组织渗出和水肿,保证循环血量。常用于低蛋白血症的病人。

5.输入新鲜血,补充各种凝血因子,改善凝血作用,有助于止血。常用于凝血机制障碍的病人。

6.促进骨髓系统和网状内皮系统功能。常用于再生障碍性贫血、白血病等。

二、血液制品的种类

(一)全血

适用于各种原因引起的大出血。

1.新鲜血 保留了血液中原有的各种成分。

2.库血 保存时间越长,血液成分变化越大,酸性也越大,且离子浓度也越高,故大量输血时要防止酸中毒和高血钾症。

3.自体输血 对手术过程中出血量较多者,如宫 外孕、脾切除等手术,可事先作好回收自体血的准备,收集腹腔内的血液过滤后再经静脉输入。

(二)血浆

是全血经分离后的液体部分,主要成分为血浆蛋白,不含细胞,无凝集原,因些不出现凝集反应,同时不必验血型,保存期长。常用的有:

1.普通血浆 分新鲜血浆和保存血浆两种。前者在采血后立即分离输入,它除了红细胞外,基本上保留了血液的各种成分,保存血浆除血浆蛋白外,其它成分逐渐破坏,一般可保存6个月。

2.冰冻血浆 普通血浆放在-20到-30℃低温下保存。保存期一般为5年,应用时放在39℃温水中溶化。

3.干燥血浆 冰冻血浆放在真空装置下加以干燥而成,保存时间为5年,应用时可加适量等渗盐水或0.1%枸橼钠溶液。

(三)血细胞

1.红细胞 是制造血浆的副产品,适用于贫血病人。

2.白细胞 适用于粒细胞缺乏症病人。

3.血小板 适用于血小板减少性紫癜病人。

(四)白蛋白液

从血浆中提取制成。临床上常用的是稀释成5%白蛋白液,具有维持胶体渗透压、扩充血容量和增加血浆蛋白的作用。

(五)其它血液制品

如纤维蛋白原 、凝血因子、抗血友病球蛋白。

三、输血前准备

1.根据医嘱备血,抽取血标本和已填写的输血申请单、血型交叉配合检验单一并送交血库,作血型鉴定和交叉配血试验。每200ml血液为一单位,如需血1-2单位者,取血标本2ml,需血3-4单位者,取血标本3ml.

2.根据医嘱凭提血单取血,应与血库人员共同认真查对病人床号、姓名、住院号、供血者及受血者血型、交叉配血试验结果;血量及采血日期;血瓶包装是否严密,有无裂痕。切实检查血液质量。正常血库分为两层,上层为血浆呈淡黄色半透明,下层为红细胞呈均匀暗红色,两者界限清楚,且无凝块,如血浆呈降红色混浊或血浆表面有泡沫,血浆与红细胞交界面界限不清,有明显血凝块,说明血液可能变质,不能输用。查对准确无误方可签字取回使用。

3.血液从血库取后勿剧烈震荡,以免红细胞破坏而引起溶血。另外,血液不能加温以免血红蛋白凝固变性而引起反应。如输血量较多时,可在室温下放置15-20分钟后再输入。

4.取血回病区后,应经另一人按上述要求再次核对无误方可输用。

四、输血方法

(一)直接输血法

将供血者血液抽出后,立即输给病人的方法。适用于无血库而病人急需输血时,也适用于婴幼儿的少量输血。

1.用静脉注射器及粗针头数个(根据输血量决定)。

2.操作方法

(1)备齐用物携至病人处,向供血者及病人做好解释工作。

(2)供血者和病人分别取仰卧位,并露出一侧上臂。

一次性输血器

图12-13 一次性输血器

(3)在备好的注射器内加入一定量的抗凝剂(50ml血中加3. 8%枸橼酸钠溶液5ml)。

(4)从供血者静脉抽出血液后,立即为病人行静脉穿刺输入血液。操作时需要三人合作,一人抽血,一人传递,另一个输血,如此连续进行。更换注射器时,不需拔出针头,仅用手指压住静脉远端即可减少出血。

(5)输血结束,拔出针头,用无菌纱布覆盖针眼并压迫片刻,然后固定纱布。

(二)间接输血法

将已抽出的血液,按静脉输液法输入,分为密闭式和开放式输血两种。

1.用物 除备静脉输液用物外,另备血液,血交叉配合检验单,生理盐水、一次性输血器(图12-13),“V”型接管及其连接的两条塑料管及瓶针,另加调节器一个。

2.操作方法 有密闭式输血法和开放式输血法两种。以下介绍密闭式输血法。

(1)备一次性输血器插入瓶内,或将“V”型管下端连接密闭输液管,两端依次连接塑料管→接管→瓶针,将瓶针插入贮血瓶及生理盐水溶液瓶内,并用调节器分别夹住两瓶针下端塑料管。

(2)仔细核对化验单及贮血液(或贮血袋)上的瓶签,确属无误后,按密闭式静脉输液法先输入少量等渗盐水作为引导液,按要求再次核对后将血液以旋转动作轻轻摇匀,除去血瓶外层密封纸,套上网袋,常规消毒瓶塞(或贮血袋上的乳胶管),将生理盐水瓶内的双针头拔出,插入输血瓶内(或贮血袋上乳胶管上),有“V”型管装置的只要夹住生理盐水瓶下端的调节器,放松贮血瓶下端的调节器即可。

(3)待血液将输完时,再滴入少量生理盐水,力求把输血胶管内的血液全部输完再拔针,整理用物。贮血瓶(或贮血袋)及输血橡胶管清洗后及时送血库。

3.注意事项

(1)输血时护士应以高度责任心,严格执行查对制度,严格无菌操作。

(2)血液从血库取出后应在半小时内输入,不宜置久,200-300ml血液要求在3-4小时内输完,避免溶血。

(3)冷藏血液不能加温,以免血浆蛋白凝固变性而引起反应。

(4)血液中不能加入钙剂、酸性或碱性药品、葡萄糖等药物或高渗、低渗溶液,以防止血液凝集或溶解。

(5)凡输两个以上不同供血者的血液时,两者不能直接混合输入,其间应输入少量生理盐水,以免发生反应。

(6)掌握输血速度,开始宜慢,每分钟15滴,观察15分钟后若病人无不适,再根据病情调节滴速,一般成人每分钟40-60滴,儿童15-20滴/分,大量失血病人速度稍快,心脏病人速度宜慢,并注意观察病情变化。

(7)输血过程中及输血后,应观察有无输血反应,如发生反应,须立即停止输血,报告医生,并保留余血以备检查分析原因。

(8)输血器具用后应冲洗干净,送血库处理,以防产生致热原。

五、输血反应及处理

(一)溶血反应

它是输血中最严重的一种反应。由于病人血浆中凝集素和输入血内的红细胞中凝集原发生凝集反应,而后凝集细胞又被吞噬细胞所吞噬而溶血,导致大量游离血红蛋白散布到血浆中,而使机体发生一系列反应。通常输入10-15ml血后即可出现反应。

1.原因

(1)输入异型血。即供血者与受血者血型不符而造成血管内溶血。

(2)输血前红细胞已变质溶解。如血液贮存过久;血温过高或过低;输血时血液被加热或震荡过剧;血液内加入高渗或低渗溶液,影响PH变化的药物等因素,致使血液中红细胞大量破坏。

(3)Rh因子所致溶血。此种类型较少发生。

2.症状

开始阶段:由于红细胞凝集成团,阻塞部分小血管,从而引出四肢麻木、头胀痛、胸闷、腰背剧痛、恶心呕吐等。

中间阶段;由于红细胞发生溶解,大量血红蛋白散布到血浆中,则出现黄疸和血红蛋白尿(酱油色)。同时伴有寒战、发热、呼吸困难、血压下降。

最后阶段;由于大量的血红蛋白从血浆进入肾小管,遇酸性物质而变成结晶体,临床出现急性肾功能衰竭症状,严重者可致死亡。

3.防治方法

(1)认真做好血型签定、交叉配血试验及输血前的核对工作,避免发生差错;严格执行血液保存要求。

(2)立即停止输血,给予氧气吸入,并通知医生。

(3)即行皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5~1ml(紧急情况可静脉注射)。

(4)静脉输入低分子右旋糖酐或706代血浆,以及地塞米松或氢化可的松,血压下降者静滴多巴胺或间羟胺。

(5)保护肾脏。为解除肾血管痉挛,可行双侧腰封或肾区热敷。正确记录每小时尿量,测定尿血红蛋白,注意观察尿色。

(6)密切观察病情,尤其血压、尿量,一旦出现尿少、尿闭者,按急性肾功能衰竭处理。

(二)发热反应

1.原因

(1)主要由致热原引起 ,当保养液或输血用具被致热原污染,输血后即可发生发热反应。

(2)病人原有疾病,输血后血液循环改善,导致病灶毒素扩散而发生发热反应。

(3)多次输血后,病人血液中产生一种白细胞抗体和血小板抗体,这两种不完全抗体易引起发热反应。

(4)快速输入低温的库存血。

2.症状 多发生在输血后1-2小时内患者有发冷或寒战,继而发热,体温可达39℃-40℃以上,伴有头痛、恶心呕吐等。

3.防治方法

(1)除去致热原 严格清洁和消毒采血、输血用具。

(2)反应轻者减慢输血速度;严重者应立即停止输血。寒战时注意保暖,给热饮料,加盖被;高热时给物理降温,也可用解热镇痛药如复方阿斯匹林。反应严重者用肾上腺皮质激素,并严密观察病情。

(三)过敏反应

1.原因

(1)病人为过敏体质,平时对某些物质易引起过敏,血液中的异体蛋白质与过敏机体的组织细胞(蛋白质)结合,形成完全抗原而致敏。

(2)输入血液中含有致敏物质,如供血者在献血前用过可致敏的药物或食物。

(3)多次输血产生过敏性抗体,当再次输血时,这种抗体和抗原相互作用而发生过敏反应。

2.症状 其表现轻重不一,轻者为皮肤瘙痒,局部或全身出现荨麻疹。重者可出现血管神经性水肿(多见于颜面,如眼睑、口唇高度水肿),喉头水肿,支气管痉挛,严重者可发生过敏性休克。

3.防治方法

(1)为防止过敏反应的发生,可在输血前给予口服抗组织胺类药物预防反应。

(2)不选 用有过敏史的献血者。

(3)献血者在采血前4小时内不宜吃富含高蛋白质和脂肪的食物,可饮糖水或仅用少量清淡饮食,以免血中含有致敏物质。

(4)一旦发生过敏反应,应立即停止输血,根据医嘱皮下或静脉注射1:1000肾上腺素0.5~1ml.

(5)抗过敏治疗,可选用抗过敏药物如苯海拉明、扑尔敏、氢化可的松和地塞米松等治疗。

(6)有循环衰竭时用抗休克治疗。

(7)喉头水肿伴有严重呼吸困难者,需作气管切开。

(四)细菌污染反应

1.原因 不遵守无菌操作规程 的任何一环节,如由于保养液和输血器消毒不严,采血或输血全过程有细菌污染或血液保存不当等,都可造成血液被细胞污染。

2.症状 细菌性输血反应的程度,随细菌种类、毒性、输入量和受血者机体抵抗力不同而异。毒小的细菌如输入量不多,病人可不发生反应或只发生发热反应,如输入的细菌量多、毒性大,即可突然发生寒战、高热、气促、紫绀等,也可有恶心、呕吐等症状,或出现弥漫性血管内凝血症状或发生中毒性休克。

3.防治方法

(1)立即停止输血,通知医生,根据病情采取必要急救措施,并迅速检查原因,以供抢救措施之参考。

(2)将未输完的库血和病人的血标本送化验室,作血培养和药敏试验。

(3)严密观察病情变化,定时测量体温、脉搏、呼吸和血压,以利早期发现休克的先兆。

(4)抗休克和抗感染治疗。

(5)高热者给予物理降温

(6)留置导尿管,并记录出入液量。

(五)大量快速输血可能引起的并发症

1.心脏负荷过重 心脏代偿功能减退的病人,如心脏病人、老年或小儿输血量过多或速度过快,都可增加心脏负担,甚至引起心力衰竭。其临床表现,早期自觉胸部紧迫感,呼吸增快,静脉压增高,颈静脉怒张,脉搏增快,血压下降,以致出现紫绀、肺水肿,须立即停止输血,并按肺水肿处理。

2.出血倾向 因大量失血者在短时间内大量快速输血,当输血量相当于病人的一个血容量时,则同时有大量的枸橼酸钠输入体内,以致来不及氧化,即与血液中的游离钙结合,使血钙下降,毛细血管张力减低,血管收缩不良。加之库血中的血小板数量和活性均减低,凝血因子不足,均可导致出血。其临床表现为皮肤出血。应及时进行有关检查,针对原因予以相应处理。大量输血时应间隔输入一个单位新鲜血液,输血在1000ml以上时,可加用10%葡萄糖酸钙10ml作静脉注射。

3.枸橼酸中毒、低血钙、高血钾 正常情况下枸橼酸钠在肝内很快代谢为碳酸氢钠,故缓慢输入不致引起中毒,但大量输入时,枸橼酸钠可与钙结合,导致血钙下降而抑制循环,出现脉压小、血压下降及低血钙所致的手足抽搐,所以每输1000ml血时,常规给钙剂1g预防发生高血钾。

4.酸碱失衡 需大量输血者常有休克及代谢性酸中毒,大量输血可加重酸血症,可考虑每输血500ml 加入5%碳酸氢钠35-70ml .

5.体温过低 大量输入冷藏的库血,使病人体温迅速下降,而发生心室纤颤(特别在低钙高钾的情况下更易发生)。故大量输血前将库血在室温下放置片刻,使其自然升温;一般主张温度20℃左右再行输入。

(六)其它

如空气栓塞、微血管栓塞、氨中毒等也应注意防止。

远期观察是必要的,有因输血而传染乙型肝炎、疟疾等疾病,如发现症状,应及时报告医生进行治疗。因此必须对供血者进行严格的体检,不合格者不得供血。此外,患有丝虫病、黑热病、回归热、布氏杆菌病等也可通过输血传播,应引起注意。

附一:冻干血浆输入法

冻干血浆是用0.4%枸橼酸钠抗凝的健康人血浆,在冻结状态下,真空升华脱水而制成的(每瓶装血浆200ml)。

1.用物 按医嘱备冻干血浆,另备桥梁管1根(用12号针头2个及一条30cm长的橡皮管连接而成),备生理盐水或5%葡萄糖溶液,其它同密闭式静脉输血法。

2.操作方法

(1)除去血浆瓶及生理盐水瓶的铝盖,套上网袋,按常规分别消毒血浆瓶及生理盐水瓶盖;将通气管针头及桥梁管的一端插入生理盐水瓶内,另一端插入血浆瓶内,将生理盐水瓶倒置,使液体流入血浆瓶内至200ml时轻轻摇动血浆瓶,使之完全溶解后将桥梁管及通气针拔出。

(2)按密闭式静脉输液法 先给病人输入少量生理盐水或葡萄糖溶液,待液体滴入通畅后,按常规再次消毒血浆瓶盖,插入通气管针头及输血导管,将血浆瓶倒挂输液架上,输入血浆。

(3)待血浆输完时,再接输少量生理盐水或葡萄糖溶液,输毕拔针,整理用物同静脉输液。

3.注意事项

(1)血浆瓶有破损、标签不清或溶解后有明显混浊和不溶物时,不可输用。

(2)血浆溶解后应在3 小时内输完,不得贮存再输用。

(3)适用于任何血型病人,使用前不需鉴定血型及交叉配血试验。

附二:塑料贮血袋输血法

1.用物 基本同密闭式静脉输血法,但以塑料贮血袋代替输血橡皮管一套。

(1)塑料贮血袋的装置:密闭塑料袋内装有塑料贮血袋(外袋有血型标签),袋的上角有一小孔(挂输液架用),下角有两根塑料管,一根作交叉配血及复查用;另一根作输血用。

(2)塑料输血器的装置:密闭薄塑料袋内装:粗针头(套有保护帽)、茂菲氏滴管(内有尼龙筛)、滑轮式活塞、接管(套有保护帽),密闭小塑料袋内装9号输血针头。

2.操作方法

(1)检查贮血袋:①导血管密闭状态,如密封不好禁用。②如发现血液被污染或加压后有漏血等,切勿使用。

(2)检查输血器:①各部分连接是否紧密。②滤滴管衔接情况。滤网有无裂隙,如衔接不良或有裂隙,应立即更换。③滤滴管中之滴管如偏向一侧,应用手挤压一下,使滴管位居正中。

(3)剪开贮血袋外的薄塑料袋,取出贮血袋,穿通上角小孔。

(4)剪开输血器外的薄塑料袋,取出输血器,取下针头上保护帽,同密闭式静脉输液法,将针头插入生理盐水瓶中,备齐其它用物携至床旁。

(5)将小塑料袋的一端消毒后,用无菌剪刀剪开;取出针头,套在接管上;按密闭式静脉输液法,先给病人输入生理盐水,待液体滴入通畅后,将贮血袋挂于输液架上,用血管钳夹住胶管根部、消毒套有橡皮管的部分,再从生理盐水瓶上拔出针头,以15度角刺入已消毒的橡皮管处之中点(注意不要用力过猛,以防刺出管外);然后松开血管钳,调节输血速度。血液输完时,继续滴入少量生理盐水,使胶管内血液全部输完。

(6)其余操作方法与密闭式静脉输血法同。