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第五节 霍乱

霍乱(cholera)是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病。临床表现轻重不一,轻者仅有轻度腹泻;重者剧烈吐泻大量米泔水样排泄物,并引起严重脱水、酸硷失衡、周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。

霍乱自古以来即在印度恒河三角洲呈地方性流行,1817~1923年百余年间发生过六次世界大流行。于1883年第五次大流行中,koch从埃及患者粪便中首次发现了霍乱弧菌。1905年Cotschlich 在埃及西奈半岛EL-Tor检疫站从麦加朝圣者尸体分离出类似霍乱弧菌菌株,命名为EL—Tor弧菌,后将EL-Tor弧菌所致疾病称为副霍乱。由于两种弧菌的形态和血清学特性基本一样,临床表现及防治也完全相同,故1962年5月第十五届世界卫生大会决定将两者所致的疾病统称为霍乱。1820年该病传入我国,解放前每次世界大流行均波及我国,曾引起上百次大小流行,解放后几乎绝迹,但近年与国外交往频繁,极易从国外再度传入。

病原学

霍乱弧菌属于弧菌科弧菌属,依其生物学性状可分为古典生物型和埃尔托生物型。菌体短小,稍弯曲,革兰染色阴性,无芽胞和荚膜,长约1.5~2.0μm,宽0.3-0.4μm。菌体尾端有鞭毛,运动极为活泼,在暗视野显微镜下呈流星样一闪而过,粪涂片呈鱼群排列。在硷性(Ph8.0~9.0)蛋白胨培养基上易于生长。

霍乱弧菌具有耐热的菌体(O)抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原。根据菌体O抗原的不同可分为至少78个血清群,古典型和埃尔托型均属O-1群霍乱弧菌,国际检疫的传染性病原,以检出O―1群为准。菌体抗原有A、B、C三种成份。A为O―1群的特异抗原;据菌体抗原成份又可分为三种血清型,即稻叶型(Inaba,原型,含AC),小川型(Ogawa,异型,含AB)和彦岛型(Hikojima,中间型,含ABC)。

古典型弧菌在外环境中存活力很有限,但埃尔托型抵抗力较强。一般在未经处理的河水、海水和井水中,埃尔托型可存活1~3周甚至更长时间。两者对热、干燥、直射日光和一般消毒剂都很敏感,加热100℃1~2分钟或日光下暴晒1~2小时即死亡,2%漂白粉、0.25%过氧乙酸溶液和1:500000高锰酸钾数分钟便可将其杀灭。

流行病学

(一)传染源 患者和带菌者是霍乱的传染源。重症患者吐泻物带菌较多,极易污染环境,是重要传染源。轻型患者和无症状感染者作为传染源的意义更大。近来已有动物(含水生动物)作为传染源的报道,值得重视。

(二)传播途径本病主要通过水、食物、生活密切接触和苍蝇媒介而传播,以经水传播最为重要。患者吐泻物和带菌者粪便污染水源后易引起局部暴发流行。通常先发生于边疆地区、沿海港口、江河沿岸及水网地区,然后再借水路、陆路、空中交通传播。

(三)人群易感性人群普遍易感。新疫区成人发病多,而老疫区儿童发病率高。感染霍乱弧菌后是否发病取决于机体特异和非特异的免疫力,如胃酸的pH、肠道的SIgA以及血清中特异性凝集抗体、杀菌抗体及抗毒素抗体等的杀菌作用。病后可获一定的免疫力。

(四)流行特征

自1817年古典型弧菌引起世界大流行以来,已先后波及一百多个国家和地区。特别是1991年初发生在南美洲的大流行,至今仍未熄灭,仅91年一年全世界已累计发病50余万人,成为世人瞩目的生物公害。

1.地区分布 两型弧菌引起的霍乱均有地方性疫源地,印度素有“人类霍乱的故乡”之称,印度尼西亚的苏拉威西岛则是EL―Tor弧菌的疫源地,每次世界大流行都是从上述地区扩散而来。我国是外源性,历次世界大流行均受其害。

2.季节分布 我国发病季节一般在5~11月,而流行高峰多在7~10月。

3.流行方式有暴发及迁延散发两种形式,前者常为经水或食物传播引起暴发流行,多见于新疫区,而后者多发生在老疫区。

发病原理与病理改变

霍乱弧菌经口进入人体胃部,当胃酸缺乏或被稀释或入侵菌量较多时,弧菌即进入小肠,依其粘附因子(adherence factor)紧贴于小肠上皮细胞表面,在小肠的硷性环境中大量繁殖,并产生大量的肠毒素,细菌崩解还可释出内毒素。霍乱肠毒素为分子量84kd的蛋白质,由亚单位A和B组成,不耐酸,不耐热。肠毒素借助于亚单位B与细胞膜表面的单涎酸神经节苷脂(GM1,ganglioside)结合,使活性亚单位A进入细胞膜,A单位中具二磷酸腺苷(ADP)―核糖基转移酶活性,刺激ADP―核糖,使其转移到具有控制腺苷环化酶(AC)活性的三磷酸鸟呤核苷(GTP)结合蛋白中,使GTP酶活性受到抑制,GTP不能水解成GDP,使AC活性相对增强,促使细胞内三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷(cAMP)。cAMP浓度的急剧升高,抑制肠粘膜细胞对钠的正常吸收,并刺激隐窝细胞分泌氯化物和水,导致肠腔水份与电解质大量聚集,因而出现剧烈的水样腹泻和呕吐。

大量吐泻引起水和电解质严重丢失是本病的主要病理生理改变。重症患者每日大便排出量可达18000ml,临床上呈现重度脱水、低血容量休克、低钾和代谢性酸中毒,并进而造成急性肾功能衰竭。

本病病理改变不显著,仅见脱水、皮肤干燥、紫绀。皮下组织和肌肉极度干瘪,内脏浆膜呈深红色、无光泽,死后尸体迅速僵硬,肠腔内充满“米泔水”样液体,偶见血水样内容物。胆囊充满粘稠胆汁。心、肝、脾等脏器多见缩小,肾小球及肾间质毛细血管扩张,肾小管浊肿、变性及坏死。

临床表现

潜伏期约为1~3天,短者数小时,长者5~6天。典型患者多急骤起病,少数病例病前1~2天有头昏、倦怠、腹胀及轻度腹泻等前驱症状。病程通常分为三期。

(一)泻吐期 多数病人无前驱症状,突然发生剧烈腹泻,继之呕吐,少数先吐后泻,多无腹痛,亦无里急后重,少数有轻度腹痛,个别有阵发性腹部绞痛。腹泻每日10余次至数10次,甚至大便从肛门直流而出,难以计数。大便初为黄色稀便,迅速变为“米泔水”样或无色透明水样,少数重症患者可有洗肉水样便。呕吐一般为喷射性、连续性,呕吐物初为胃内食物残渣,继之呈“米泔水”样或清水样。一般无发热,或低热,共持续数小时或1~2天进入脱水期。

(二)脱水期 由于剧烈吐泻,病人迅速呈现脱水和周围循环衰竭。轻度脱水仅有皮肤和口舌干燥,眼窝稍陷,神志无改变。重度脱水则出现“霍乱面容”,眼眶下陷,两颊深凹,口唇干燥,神志淡漠甚至不清。皮肤皱缩湿冷,弹性消失;手指干瘪似洗衣妇,腹凹陷如舟。当大量钠盐丢失体内硷储备下降时,可引起肌肉痛性痉挛,以腓肠肌、腹直肌最为突出。钾盐大量丧失时主要表现为肌张力减低,反射消失,腹胀臌肠,心律不齐等。脱水严重者有效循环血量不足,脉搏细速或不能触及,血压下降,心音低弱,呼吸浅促,尿量减少或无尿,血尿素氮升高,出现明显尿毒症和酸中毒。

(三)反应恢复期 患者脱水纠正后,大多数症状消失,逐渐恢复正常。约三分之一患者因循环改善残存于肠腔的毒素被吸收,又出现发热反应,体温约38~39℃,持续1~3天自行消退。

整个病程平均3~7天,也有长达10余天者。

根据病情可分为轻、中、重三型(见表)。极少数病人尚未出现吐泻症状即发生循环衰竭而死亡,称为“暴发型”或“干性霍乱”。

表 各型霍乱患者的临床表现

临床表现轻型中型重型
脱水(体重%)5%以下5~10%10%以上
精神状态尚好呆滞或不安极度烦躁或静卧不动
音哑轻度音哑失声
皮肤稍干,弹性略差干燥,乏弹性易抓起弹性消失,抓起后久不恢复
发绀存在明显
口唇稍干干燥极度干裂
眼窝、囱门凹陷稍陷明显下陷深凹,目闭不紧,眼窝发青
指纹皱缩不皱皱瘪干瘪
腓肠肌痉挛痉挛明显痉挛
脉搏正常细速微弱而速或无
血压(收缩压)正常12.0~9.3kPa9.3kPa以下或测不清
尿量稍减少很少,500ml以下/24小时少尿或无尿
血浆比重1.025~1.0301.030~1.0401.040以上

诊断

(一)流行病学资料 发病前1周内曾在疫区活动,并与本病患者及其排泄污染物接触。

(二)临床表现 具有剧烈的“米泔水”样腹泻、呕吐、严重脱水等表现者应想到本病;对于流行期间无其它原因可解释的泻吐患者应作为疑似病例处理;对离开疫区不足5天发生腹泻者也应按上述诊断。

(三)实验室检查 霍乱确诊有赖于实验室检查

1.血液检查 红细胞总数和血球压积增高,白细胞数可达15~60×109/L,分类计数中性粒细胞和大单核细胞增多。血清钠、钾降低,输液后更明显,但多数氯化物正常,并发肾功能衰竭者血尿素氮升高。

2.细菌学检查 采集患者新鲜粪便或呕吐物悬滴直接镜检,可见呈穿梭状快速运动的细菌,涂片染色镜检见到排列呈鱼群状革兰阴性弧菌,暗视野下呈流星样运动,可用特异血清抑制。荧光抗体检查可于1~2小时出结果,准确率达90%。细菌培养可将标本接种于硷性蛋白胨增菌,后用选择培基分离,生化试验鉴定。

3.血清学检查 抗菌抗体病后5天即可出现,两周达高峰,故病后2周血清抗体滴度1:100以上或双份血清抗体效价增长4倍以上有诊断意义。其它如酶联免疫吸附试验,杀弧菌试验也可酌情采用。

鉴别诊断

霍乱属于毒素介导性腹泻,须与其它病原体所引起的肠毒素性、侵袭性及细胞毒性急性感染性腹泻病相鉴别,如急性菌痢、大肠杆菌性肠炎、空肠弯曲菌肠炎、细菌性食物中毒和病毒性胃肠炎等。

治疗

本病的处理原则是严格隔离,迅速补充水及电解质,纠正酸中毒,辅以抗菌治疗及对症处理。

(一)一般处理 我国《传染病防治法》将本病列为甲类传染病,故对患者应严密隔离,至症状消失6天后,粪便培养致病菌连续3次阴性为止。对患者吐泻物及餐具等均须彻底消毒。可给予流质饮食,但剧烈呕吐者禁食,恢复期逐渐增加饮食,重症者应注意保暖、给氧、监测生命体征。

(二)补液疗法 合理的补液是治疗本病的关键,补液的原则是:早期、快速、足量;先盐后糖,先快后慢,纠酸补钙,见尿补钾。

1.静脉补液法 静脉补液可采用5:4:1溶液,即每升液体含氯化钠5g,碳酸氢钠4g和氯化钾1g,另加50%葡萄糖20ml;或用3:2:1溶液,即5%葡萄糖3份、生理盐水2份、1.4%碳酸氢钠液1份或1/6mol/L乳酸钠液1份。输液量与速度应根据病人失水程度、血压、脉搏、尿量和血球压积而定,严重者开始每分钟可达50~100ml,24小时总入量按轻、中、重分别给3000~4000、4000~8000、8000~12000ml。小儿补液量按年龄、体重计算,一般轻、中度脱水以100~180ml/kg/24小时计。快速输液过程中应防止发生心功能不全和肺水肿。

2.口服补液法霍乱患者肠道对氯化钠的吸收较差,但对钾、碳酸氢盐仍可吸收,对葡萄糖吸收亦无影响,而且葡萄糖的吸收能促进水和钠的吸收。因此对轻、中型脱水的患者可予口服补液。口服液配方有:①每升水含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g和氯化钾1.5g;②每升水含葡萄糖24g、氯化钠4g、碳酸氢钠3.5g、柠檬酸钾2.5g。成人轻、中型脱水初4~6小时每小时服750ml,体重不足25kg的儿童每小时250ml,经后依泻吐量增减,一般按排出1份大便给予1.5份液体计算,也可采取能喝多少就给多少的办法。重型、婴幼儿及老年患者则先行静脉补液,待病情好转或呕吐缓解后再改为口服补液。

(三)病原治疗 早期应用抗菌药物有助于缩短腹泻期,减少腹泻量,缩短排菌时间。可首选四环素,成人每6小时1次,每次0.5g;小儿按40~60mg/kg/日计算,分4次口服,疗程为3~5日。

对于四环素耐药株感染患者可予强力霉素300mg/次顿服。其它如氟哌酸、红霉素、磺胺类及呋喃唑酮等也均有效。黄连素不仅对弧菌有一定作用,且能延缓肠毒素的毒性,也可应用。

(四)对症治疗

1.剧烈吐泻 可用阿托品0.5mg皮下注射,并酌情使用氢化可的松100~300mg静脉点滴,或针刺大陵、天枢、内关、足三里。早期采用氯丙嗪(1~4mg/kg)对肠上皮细胞AC有抑制作用,可减少腹泻量。

2.肌肉痉挛可予局部热敷、按摩,或针刺承山、阳陵泉、曲池、手三里等,注意钠盐、钙剂的补充。

3.少尿可予肾区热敷、短波透热及利尿合剂静滴;如无尿,予20%甘露醇、速尿治疗,无效则按急性肾功能衰竭处理。

4.并发心力衰竭和肺水肿者应予毒毛旋花子甙K或毛花甙丙,并采取其它治疗措施。

5.严重脱水休克的患者经充分扩容纠酸后循环仍未改善时,可酌情应用血管活性药物,如多巴胺、阿拉明等。

(五)出院标准 临床症状消失已6天,粪便隔日培养1次,连续3次阴性,可解除隔离出院。如无病原培养条件,须隔离患者至临床症状消失后15天方可出院。

预防

本病为我国《传染病防治法》中所列甲类传染病,必须加强和健全各级防疫组织,建立群众性报告网;加强饮水和粪便卫生,早期发现病人及隐性感染者,就地处置。

(一)控制传染源 普遍建立肠道门诊,发现病人立即隔离治疗,对疑似病人行隔离检疫,接触者应检疫5天,对发现的带菌者,在隔离检疫期间可应用四环素预防感染发生。认真做好国境检疫及国内交通检疫工作,特别应重视国际航空检疫。

(二)切断传播途径 改善环境卫生,加强饮水和食品的消毒管理,对病人和带菌者的粪便,其它排泄物和用具衣被等,均应严格消毒。消灭苍蝇,不喝生水,做到饭前便后洗手。

(三)提高人群疫免力 提高人群免疫力,霍乱死菌苗保护率为50~70%,保护时间3~6个月,仅对同血清型菌株有效,不能防止隐性感染及带菌者,易使人们产生一种虚幻的安全感,未广泛应用。目前正在研制抗原性强,效力高的菌苗,如佐剂菌苗、口服低毒活菌苗、类毒素菌苗及基因工程菌苗等。B亚单位毒素菌苗,近年证明可获80%的保护率,正在大范围试验。